ESM

Traduction française : P. GERIN et J.M. PEYRAS

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PRENOM:
SEXE:	AGE:	DATE:
EXAMINATEUR:

1. ESTIMATION GLOBALE SANTE-MALADIE Cette fiche vous permet d'inscrire votre appréciation globale de la santé du patient sous la forme d'une croix au niveau qui paraît le plus approprié à l'état de chaque patient (cf. consignes de cotation).
Degré de santé	N° du patient
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
Stade idéal d'intégrité du fonctionnement	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
Mort en l'abscence de soin.	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

2. CAPACITE D'AUTONOMIE Du besoin du patient à être protégé ou soutenu par le thérapeute ou l'hôpital, à la capacité du patient à fonctionner de manière autonome. Plus le patient peut fonctionner de manière autonome, plus il est haut dans l'échelle. Il s'agit de faire une estimation objective de sa capacité, plutôt que de se fier seulement à sa propre impression subjective.
Degré d'autonomie	N° du patient
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
- Certains patients en fin de traitement sont dans la plage 75-100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
- Peu de sujets au-dessus de 75 demandent un traitement- A 65 : sujets fonctionnant bien, mais avec des problèmes focaux, ou ayant une perte générale d'efficacité mais sans symptômes spécifiques- 50 et en dessous : besoin manifeste de traitement, difficulté croissante à vivre de manière autonome- A 25 : manifestement incapable de vivre par lui-même. Besoin d'hospitalisation ou de soutien par un thérapeute- A 10 : besoin habituel de soin, de surveillance
- A 0 : tout état qui, non pris en charge, entraînerait rapidement la mort.	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

3. GRAVITE DES SYMPTOMES (degré d'altération de la personnalité qu'ils traduisent). Moins graves sont les symptômes, meilleure est la santé, plus haut se situe le sujet sur l'échelle.
Degré d'altération de la personnalité	N° du patient
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
- 100 indique un état idéal de fonctionnement complètement intégré	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
- Les névroses ou pharmaco-dépendances très légères se situent à partir de 75 et en dessous selon leur gravité- A partir de 65, la plupart des phobies et des états névrotiques francs- A partir de 50 et rarement au-dessous de 35, les névroses graves et quelques psychoses compensées- A 35, la plupart des états-limite, dépressions psychotiques ou problèmes graves de caractère- A 25, la plupart des psychoses évidentes
- A 0, schizophrènes en régression complète, etc.	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

4. MALAISE SUBJECTIF Moins il y a de malaise, de détresse, plus haut se situe le patient.
Malaise	N° du patient
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
- A 90 : très peu d'inconfort, généralement capable de faire face avec efficacité à des situations difficiles (de stress)- A 75 : un certain malaise est éprouvé, mais pas pour des périodes prolongées- A 50 : Malaise, ou détresse, fréquent, ou continuellement modéré- A 25 : niveau très élevé de malaise ou épisodes sporadiques de détresse aiguë
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5.EFFETS SUR L'ENTOURAGE Moins la patient entraîne de danger, malaise, fatigues,etc., dans son entourage, plus haut il se situe sur l'échelle.
Effets sur l'entourage	N° du patient
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
- A 75 : très peu d'effets négatifs, et mineurs, sur l'entourage- A 50 : le patient cause des difficultés occasionnelles ou sporadiques dans son entourage- A partir de 25 : le patient a un retentissement négatif manifeste, gravement perturbateur.
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6. UTILISATION DES CAPACITES Plus le patient peut exploiter ses capacités, plus haut il se situe sur l'échelle.
Utilisation des capacités	N° du patient
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
- A 100 : utilise pleinement ses capacités les plus élevées	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
- A 75 : utilise bien ses capacités- A 50 : dégradation modérée ou perte momentanée de la capacité à travailler- A partir de 25 : incapable de travailler, sauf si contrôlé et dirigé de près
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7. RELATIONS INTERPERSONNELLES Qualité des relations interpersonnelles : chaleur, intimité, authenticité, proximité, degré de distorsion dans la perception de la relation, contrôle de l'impulsivité dans la relation. Meilleure est sa relation interpersonnelle, plus haut le patient se situe sur l'échelle.
Qualité des relations	N° du patient
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
- A 75 : relations généralement satisfaisante, avec seulement des difficultés occasionnelles- A 50 : relations maintenues à un niveau superficiel ou "à bascule"- A partir de 25 et en dessous : patients manifestement à l'écart, isolés ; ou relations interpersonnelles gravement perturbées de quelque manière
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8. SOURCES D'INTERET Plus larges et plus profonds sont les intérêts du patient, plus haut il se situe sur l'échelle.
Intérêts du patient	N° du patient
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
- 90 : intérêts variés et profonds, de manière soutenue- A 75 : intérêts larges, et généralement vifs, mais avec peut-être quelques déplacements et hésitations- A 50 : les intérêts couvrent une large surface mais manquent de profondeur ; ou bien ils sont très étroitement restreints- A 25 : les intérêts sont étroitement restreints, superficiels et fugitifs
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