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Le site des recherches sur les psychothérapies psychodynamiques

Le programme collaboratif de recherche sur le traitement de la dépression

Dr Jean-Michel Thurin ©

Engagé au milieu des années 80, le programme collaboratif de recherche sur le traitement de la dépression, soutenu par l'Institut National pour la Santé Mentale (National Institute of Mental Health, NIMH) aux Etats-Unis n'a cessé d'alimenter la recherche depuis la publication de ses premiers résultats, en 19891. Il constitue probablement l'ensemble de données le plus étendu et le plus complet de la recherche en psychothérapie. Ce programme très ambitieux a impliqué simultanément trois centres de recherches (l'Université de Pittsburg, l'Université George Washington, et l'Université de l'Oklahoma) qui ont suivi des protocoles de recherche identiques2. Vingt-huit thérapeutes bien formés et expérimentés (18 psychiatres et 10 psychologues) y ont participé. Le but principal était de tester l'efficacité de deux formes de psychothérapie de courte durée dans le traitement ambulatoire de patients déprimés, non bipolaires ni psychotiques, correspondant au diagnostic de troubles dépressifs majeurs. Les deux thérapies, dont l'efficacité avait été partiellement montrée dans des études antérieures, étaient la thérapie cognitivo-comportementale développée par Beck et coll. à l'Université de Pennsylvannie et la psychothérapie interpersonnelle décrite par Klerman, Weissman et coll. à New Heaven et Boston.

Ces deux thérapies ont également été comparées à un traitement standard de référence, l'imipramine - antidépresseur possédant une efficacité bien établie et à un groupe placebo recevant une pilule inerte. Les deux situations pharmacologiques (imipramine et placebo) étaient réalisées en double aveugle et associées à une prise en charge clinique adéquate impliquant un certain soutien.

Deux-cent cinquante patients ont été répartis de manière aléatoire entre les quatre conditions de traitement et 239 ont effectivement entrepris le traitement. Tous les traitements ont duré 16 semaines et ont comporté 16 à 20 séances. Ils ont été réalisés par des thérapeutes expérimentés, qui avaient reçu une formation supplémentaire correspondant à la thérapeutique qu'ils devaient appliquer. Toutes les séances ont été enregistrées en vidéo.

Les évaluations ont été réalisées à l'aide d'un certain nombre d'instruments d'évaluation, avant traitement, après 4, 8 et 12 semaines de traitement, au terme du traitement et 6, 12 et 18 mois plus tard.

Les premiers résultats obtenus ont été résumés de la façon suivante : "Pour l'ensemble des patients, il n'y a que peu de différence d'évolution entre les quatre groupes de traitement. Cela ne vient pas du fait que les patients ayant eu un traitement actif (autre qu'un placebo) vont mal : globalement, les patients vont tous très bien, quel que soit le groupe de traitement concerné, même ceux du groupe recevant le placebo associé à une prise en charge clinique. Cependant, quand les patients les plus sévèrement déprimés et les plus fonctionnellement gênés ont été distingués des autres, des différences nettes entre les résultats des différents groupes sont apparues entre les différents groupes de traitement. L'imipramine délivrée dans des conditions cliniques avait les résultats les meilleurs et les plus rapides, alors que les deux psychothérapies produisaient également une amélioration notable, la psychothérapie interpersonnelle faisant mieux que la TCC. Les mêmes patients dans des conditions placebo s'amélioraient peu".

L'un des résultats les plus surprenants a été l'existence de différences d'un centre à l'autre concernant les effets des psychothérapies chez les patients les plus sévèrement atteints. Ce manque de similitude entre les résultats des différents centres a rendu problématique la possibilité de les généraliser. Mais cette différence a été instructive dans le sens d'inciter à aller plus loin.

Dans le sous-groupe des patients qui présentaient initialement une symptomatologie dépressive plus marquée et une atteinte fonctionnelle plus importante, des analyses ultérieures ont révélé que ce n'était pas la même technique qui donnait les meilleurs résultats dans les deux centres qui avaient inclus un assez grand nombre de patients pour permettre cette analyse. En examinant ces données de plus près, il s'est avéré que, bien que le traitement par imipramine n'ait donné dans ces deux centres que de bons résultats et le placebo que des mauvais résultats, il y avait une différence d'efficacité entre les deux types de psychothérapie. Les résultats de la psychothérapie « cognitive » étaient très bons dans l'un des centres (numériquement, ses résultats y étaient très proches de ceux de l'imipramine) mais bien moins bons dans l'autre centre ; les résultats de la « psychothérapie interpersonnelle » étaient exactement inverses : meilleurs là où ils étaient moins bons pour la thérapie cognitive.

Évidemment, la première hypothèse a concerné la façon dont le traitement avait été institué. Mais beaucoup de précautions avaient été prises pour s'assurer que les traitements seraient équivalents.
- D'abord, l'existence de manuels pour chacune des techniques IPT, TCC et pharmacothérapie devait permettre que ce soient bien les mêmes principes psychothérapiques qui soient appliquées dans chaque centre. Ces manuels spécifient en effet les bases théoriques, les stratégies, les techniques acceptables et les suggestions pour gérer les problèmes spécifiques ;
- Ensuite, la formation des thérapeutes (déjà très expérimentés) avait été très exigeante : tous les thérapeutes avaient été formés à leurs traitements respectifs par des spécialistes reconnus de chacune des approches. La formation consistait en une présentation générale suivie d'une expérience supervisée pour 3 ou 4 cas. Des enregistrements vidéos étaient régulièrement envoyés aux formateurs qui fournissaient une supervision hebdomadaire aux thérapeutes. Au bout du compte, une évaluation des thérapeutes était réalisée qui permettait de décider s'ils seraient inclus ou non dans le protocole.
Au total, on ne retrouva que quelques variations semblant impliquer une plus grande compétence des thérapeutes TCC dans un site que dans un autre, mais qui n'expliquait pas vraiment la différence des résultats.

La seconde hypothèse a porté sur l'évaluation des résultats. Avait-elle respecté des règles identiques ? Là encore, la formation des investigateurs cliniciens (chargés d'évaluer l'état initial des patients et les résultats du traitement) avait été très poussée, avec vérification à partir de leurs cotations d'enregistrements vidéos communs de la communauté de leur appréhension des choses, et l'explication de la différence des résultats d'un centre à l'autre n'était donc pas là.

Cette énigme persistante conduisit à deux nouvelles hypothèses : ou bien ces différences étaient dues à la manière dont les traitements avaient été appliqués dans les deux centres (différences trop faibles pour être détectées par les méthodes de mesure habituelles), ou bien ces différences provenaient d'interactions entre des traitements (ou des thérapeutes) particuliers et des patients particuliers3.

Ces hypothèses ont effectivement donné lieu à de nouvelles recherches.

Ablon et Jones, s'appuyant sur les résultats d'études antérieures, ont voulu tester deux hypothèses à partir des données programme du de recherche NIMH sur la dépression, programme connu pour avoir la meilleure série de données : 1) les principes distinctifs exposés dans les manuels caractérisant les psychothérapies étudiées se superposaient en fait largement dans le processus et la technique et 2) les stratégies d'intervention communes aux deux traitements étaient responsables de ce qui favorisait le changement du patient. Dit autrement, c'était supposer que l'identité des résultats était un effet de l'identité des psychothérapies réelles pratiquées. Pour étudier ces possibilités, une stratégie en plusieurs étapes a été conçue.

Première étape, définir le prototype thérapeutique idéal de chaque approche et ses principaux ingrédients techniques. Des thérapeutes experts issus des deux orientations théoriques ont utilisé un questionnaire (le PQS constitué de 100 propositions décrivant le processus de psychothérapie) pour établir les 20 items qui leur paraissaient le mieux correspondre aux principes de leur perspective théorique et constituaient le prototype idéal de leur approche. Ces 20 items étaient pondérés selon leur importance. Chaque expert était également invité à proposer des items supplémentaires s'il ressentait que la configuration de ceux dont ils disposait n'était pas suffisante pour décrire correctement les aspects importants de son approche psychothérapique. Il fut ainsi confirmé que les thérapeutes TCC et IP avaient des points de vue différents par rapport à ce que représentait pour eux un processus thérapeutique idéal. Il devenait possible de situer pour chaque thérapie les 20 items qui correspondaient le mieux à leur thérapie respective, mais également ceux qui n'étaient pas pertinents ou caractéristiques. Parmi ces 20 items, les experts TCC et IP évaluèrent six items communs avec différents facteurs de pondération reflétant leur importance dans leurs approches respectives.

Seconde étape, décrire formellement les modalités psychothérapiques réellement mises en oeuvre. Un pool de psychologues et d'étudiants formés au PQS a repris les entretiens enregistrés en les soumettant à cet instrument et a donc évalué avec le même instrument les retranscriptions des séances de thérapie.

Troisième étape, mettre en relation ces descriptions avec les prototypes idéaux. L'objectif était de mettre en relation ces cotations avec les profils typiques de chaque approche pour examiner leur niveau de concordance avec la pratique réelle et l'influence des facteurs typiques dans les résultats. Cette étape a été réalisée par calcul.

Les résultats4 sont intrigants : curieusement, il s’est avéré que la psychothérapie interpersonnelle se conformait encore plus au prototype de la thérapie cognitivo-comportementale qu’au sien propre. Un facteur étonnant supplémentaire est que les analyses les plus détaillées en ce qui concernait les résultats des approches prises dans leur globalité situaient les psychothérapies interpersonnelles comme plus efficaces que les thérapies cognitivo comportementales. Autrement dit, les thérapeutes "interpersonnels" faisaient davantage une TCC que la leur propre et obtenaient de meilleurs résultats que les thérapeutes "cognitvo-comportementalistes" faisant des TCC ! Jusqu’à présent, on pensait que ces deux thérapies étaient très différentes quant à leur processus, tout en arrivant à peu près au même résultat. La conclusion de cette recherche est différente : ces deux types de thérapies procèdent en fait de façon assez similaire, les deux groupes utilisant dans des proportions finalement assez identiques des ingrédients en principe spécifiques de chacune des thérapies. Et de fait, ce que l'on nomme habituellement "effets non spécifiques" pourrait bien être la coexistence dans les différentes thérapies de facteurs techniques spécifiques : à processus équivalents, résultats équivalents.

Blatt et al. avaient démontré dans des travaux antérieurs l'importance des interactions patient-traitement (P-T) et patient-résultat (P-R) dans la compréhension d'aspects du processus thérapeutique et du résultat dans un traitement long et intensif. Ils ont été intéressés par l'étude des interactions P-T et P-R dans les traitements brefs de patients externes dans la base de donnée étendue du TDCRP. Pendant dix ans, ils ont exploré les différentes facettes des données de la TDCRP et ont publié à ce sujet.

Ils se sont donc particulièrement intéressé à l'influence que pouvaient avoir les caractéristiques de personnalité du patient sur les résultats, directement et indirectement à travers la qualité de la relation thérapeutique. Ces caractérisiques pouvaient être appréhendées à partir de l'un des inventaires systématiques que les patients avaient remplis au cours de leur traitement et portaient sur deux dimensions fondamentales de la théorie de la personnalité : la relation à autrui et la définition de soi. Appliquées à la dépression, elles permettent d'en distinguer deux formes : la dépression anaclitique (dépendante, dominante par rapport à l'autre, ou sociotropique) centrée sur des sentiments de solitude, d'abandon, et de négligence et la dépression introjective (critique de soi, but dominant ou autonome) focalisée sur des idées de valeur de soi et de sentiments d'échec ou de honte.

Ces différenciations étant faites, Blatt et al. ont pu mesurer que les résultats avaient été moindres chez les patients "narcissiques", préoccupés par l'image qu'ils avaient d'eux-mêmes, et que cela pouvait être lié à leur capacité de s'investir dans la relation thérapeutique d'une part et dans leur faible résilience au stress d'autre part.

Leur conclusion5 est que ce, plutôt que le type de traitement, c'est la qualité de la relation thérapeutique que le patient et le thérapeute établissent très tôt dans le processus de traitement (à la deuxième séance de traitement) qui est primaire parmi les facteurs de changement dans le traitement bref de patients présentant une dépression sérieuse. Les caractéristiques de personnalité de prétraitement des patients, notamment leur niveau de perfectionnisme, interviennent également directement et à dans la relation thérapeutique.

En résumé, l'étude collaborative sur la dépression a fait d'abord apparaître l'efficacité des psychothérapies interpersonnelles et cognitivo-comportementales dans la dépression majeure. Une analyse plus fine a d'abord montré que le traitement médicamenteux était un peu plus efficace dans les cas sévères que les psychothérapies, notamment par rapport aux TCC. Puis on s'est aperçu que ces différences n'étaient pas homogènes d'un centre à l'autre et que deux explications intervenaient dans cette constatation : d'une part, c'étaient pratiquement les mêmes psychothérapies qui étaient prodiguées, et d'autre part, le véritable ingrédient actif semblait être la relation thérapeutique dans laquelle le facteur personnalité avait un rôle imajeur.

Au delà de ce résultat, cette étude a révélé que même dans une conception et une réalisation de la recherche extrêmement rigoureuses, des éléments importants intervenant dans les résultats peuvent être méconnus quand le grain d'analyse est trop grossier. La comparaison de types généraux de traitements n'est pas suffisante pour comprendre ce qui intervient réellement dans le résultat d'une psychothérapie. De nombreux ingrédients risquent d'y être ignorés ou se superposent conduisant à des interprétations érronées. Cette grande recherche a contribué à situer les objectifs des recherches futures du côté d'une appréhension des configurations principales qui peuvent permettre d'identifier la meilleure approche chez un patient donné.

Références

1. Elkin I. The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments. Arch. Gen. Psychiatry,1989 ; 46 : 971- 982.

2. Elkin I. Études multicentriques: avantages et inconvénients. In Gérin P et Dazord A Recherches cliniques « planifiées » sur les psychothérapies. Éditions Inserm 1992.

3. Elkin I, Gibbons R D, Shea M T, Shaw B F. Science is not a trial (but it can be a tribulation). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1996 ; 64 : 92- 103.

4. Ablon J S, Jones E E. Validity of controlled Clinical Trials of Psychotherapy : Findings from The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 2002 ; 159 : 775- 783.

5. Blatt S J, Zuroff D C. Empirical evaluation of the assumptions in identifying evidence based treatments in mental health. Clinical Psychology Review 2005;25:459-486.

6. Westen D, Novotny CM, Thompson-Brenner H. The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychol Bull. 2004 Jul;130(4):631-63. (p 645).

 

Dernière mise à jour : 20 fÈvrier, 2005
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