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Échelle des Capacités Psychologiques

PSYCHIATRIE FRANÇAISE - N° 4.92

Introduction

Il existe un besoin très net de développer les instruments permettant d'évaluer les psychothérapies en évitant l'écueil des références trop liées à la nosographie psychiatrique, à la théorie psychanalytique (car d'évaluation difficile).

En raison de relations de travail soutenues entre notre groupe et celui dirigé par R. Wallerstein (1), nous avons jugé utile de traduire leur échelle d'évaluation pour des travaux communs ultérieurs. Cet article en est la première présentation en France.

Notre groupe de recherche est plus orienté vers l'étude des critères sur lesquels le psychothérapeute pose l'indication d'une psychothérapie analytique, et s'interroge sur la capacité du thérapeute à faire une hypothèse psychodynamique et sur celle du patient à utiliser un système de métacommunication, ainsi que sur leur relation éventuelle.

L'étude de validité a été proposée à cent dix juges experts dans divers pays du monde en janvier 88, et l'échelle a été révisée en fonction des réponses (62 sur un délai d'un an) [2] [e], ce travail faisant suite au projet de recherche en psychothérapie de la Menninger Foundation qui s'est déroulé sur près de trente ans (1954-1982). R. Wa!lerstein était Directeur de la Recherche et en a publié les résultats en 1986 [6].

- Co-traducteurs de l'échelle d'évaluation Michelle Morin, Laurent Chaine.
** Groupe de Recherche de la Salpêtrière sur la psychothérapie - Service du Pr. Widlocher, 47 bd de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13.

(1) R. Wallerstein, Professeur de Psychiatrie et Psychanalyste superviseur, ancien Directeur du Langley Porter Psychiatric Institute, ex-Président de l'Association internationale de Psychanalyse, est une figure éminente de la psychanalyse américaine. Il est l'auteur de nombeux articles et livres sur la technique et les résultats en psychanalyse et en psychothérapie. L'élaboration de cette échelle d'évaluation et sa validation se sont réalisées sur plus de cinq ans.


Le but de la recherche actuelle est le suivant : comment évaluer les modifications de la structure psychique sous-jacente de patients au cours d'une psychothérapie analytique, modifications durables et profondes à distinguer des modifications de symptôme et du comportement ? Les concepts de structure mentale et de ses modifications structurales n'ont de sens que par rapport à une théorie psychanalytique. Aucun consensus n'existe à l'heure actuelle parmi les différents courants théoriques (théorie de la relation d'objet, psychologie du moi, du soi, Kleiniens, Bioniens, etc.). Le groupe a retenu dix-sept Capacités Mentales (CM) caractéristiques afin d'évaluer les modifications structurales d'un patient en psychothérapie (ou d'un sujet « normal »).

L'échelle d'évaluation des capacités mentales

Dans sa conception définitive telle qu'elle peut être utilisée en clinique, l'échelle fait intervenir avant, pendant et après la psychothérapie un observateur externe ayant une expérience psychothérapique, distinct du psychothérapeute lui-même. Cet observateur externe va mener deux entretiens

- un premier entretien libre (1/2 heure environ),
- un deuxième semi-structuré, avec des questions standardisées qui explorent le fonctionnement des 17 CM (2 heures). A partir de ces deux séances filmées en vidéo, il va procéder à la cotation en utilisant l'échelle d'évaluation résumée dans le tableau 1, les questions étant posées dans cet ordre précis. L'enregistrement au magnétoscope des entretiens permet de faire intervenir d'autres cotateurs et de les former. La cotation deviendra d'autant plus fiable qu'il y aura plus de cotateurs (cinq au maximum).
Pour la plupart des capacités mentales, il existe deux types de fonctionnement : l'un exagéré, l'autre inhibé. Pour trois d'entre elles, il existe un troisième type de fonctionnement altéré, et pour la capacité à maintenir une cohérence interne, il n'existe qu'une seule possibilité de difficultés croissantes de fonctionnement.

La cotation s'effectue pour chaque type de fonctionnement de 0 à 3 par demi-degrés selon le schéma suivant

0 : fonctionnement optimal, normal, d'adaptation maximale,
1 : fonctionnement global à peine altéré,
2 : fonctionnement global altéré de façon certaine,
3 : fonctionnement global gravement et manifestement altéré.

Chaque degré de fonctionnement est illustré par des exemples cliniques.
Cette échelle est inévitablement influencée par les valeurs de la culture occidentale, surtout pour le degré 0 de fonctionnement normal, optimal ou parfaitement adapté.
Un patient peut dévier du fonctionnement optimal, normal dans deux directions à la fois : fonctionnement exagéré et inhibé (ex état-limite).
L'ensemble de ces capacités mentales cherche à décrire de façon détaillée et caractéristique, des sujets dont le fonctionnement mental ouvre un vaste champ allant de la normalité aux névroses classiques (de caractère, de comportement), aux personnalités narcissiques et aux états-limites, en excluant les psychotiques.

Discussion

Cette méthode, bien qu'utilisant une cotation, dépasse les objectifs d'une simple méthode quantitative ; elle est aussi qualitative car elle tente de comparer à des moments différents le fonctionnement mental d'un sujet, ou d'évaluer l'évolution de son fonctionnement mental avant, pendant ou après une psychothérapie analytique.
On peut concevoir la somme de travail et les difficultés que présente un tel projet de recherche qui peut se dérouler sur dix, vingt ou trente ans. C'est une tâche ardue et astreignante, mais cette échelle comporte un intérêt certain pour le thérapeute. Elle constitue un outil d'évaluation qui lui permet de s'interroger sur son patient et sur sa pratique.Ce qui suit constitue des observations personnelles, suscitées par l'utilisation de cette échelle.

1. L'objet de la recherche

Cette échelle reflète-t-elle effectivement des modifications « structurales », des modifications de la structure psychique ?
Pour ceux qui, comme nous, considèrent que la notion de structure fait référence à une organisation psychique stable (névrose classique, névrose de caractère ou de comportement, état-limite, personnalité narcissique ou psychose) celle-ci n'est pas modifiée par la psychothérapie analytique. Ce qui est modifié, c'est son fonctionnement mental.Il vaudrait mieux parler alors de modifications du fonctionnement mental au sein d'une structure psychique donnée.

2. Validation de l'échelle d'évaluation

Cette échelle d'évaluation a été soumise, on l'a vu, à une validation auprès de soixante-deux juges experts dans divers pays au monde. Certains avaient suggéré d'autres capacités mentales telles l'humour, la tolérance à la perte de l'objet, la tolérance au stress, la créativité, l'insight. On pourrait ajouter aussi : la capacité rêver, fantasmer, sublimer, d'élaborer sur le plan mental. En effet, cette étude s'adresse entre autres à des névroses de caractère et de comportement, donc à des patients susceptibles de présenter des affection somatiques réversibles (avec désorganisation du fonctionnement mental), ou des maladies somatiques graves (avec carence du fonctionnement du préconscient) [5].

3. Le choix de l'observateur-cotateur

L'observateur externe n'étant pas impliqué lui-même dans la relation psychothérapique, présente l'avantage d'une plus grande objectivité ; mais il est parfois mal perçu par le thérapeute. D'autre part, ne serait-il pas intéressant de demander au thérapeute de faire sa propre évaluation à partir du matériel apporté par le patient ? On pourrait alors confronter les résultats obtenus avec ceux de l'observateur externe. Ceci réaliserait en quelque sorte une « supervision » où le thé-
rapeute pourrait comprendre non seulement comment fonctionne son patient, mais aussi comment il fonctionne lui-même par rapport à son patient.

4. La fidélité inter-juges (inter-cotateurs)

L'évaluation psychologique ou psychanalytique est différente d'une évaluation scientifique. Elle est très variable d'un psychothérapeute à l'autre. C'est pourquoi il est important de multiplier les observateurs externes ou cotateurs. Ceux-ci doivent avoir une expérience au moins égale à celle du thérapeute qui prend en charge le patient. Leur nombre devrait être égal ou supérieur à cinq. L'idéal serait une dizaine, mais cela est souvent difficile à réaliser.

5. Le moment de l'évaluation

il n'est pas souhaitable qu'un observateur externe interfère pendant la psychothérapie. Son intervention devrait être temporellement limitée avant la mise en route du traitement ou après sa fin. Il est plus facile d'obtenir du patient une évaluation peu après que le traitement soit terminé.
Mais il serait également intéressant de pratiquer une évaluation plus à distance (2 à 3 ans), car les effets durables liés à la psychothérapie analytique peuvent être retardés. Il faudra alors tenir compte des événements qui ont pu influencer la vie du patient d'une façon positive ou négative.

6. Applications pratiques

Une première utilisation de cette échelle d'évaluation (à partir de notes prises après les séances) pour nos patients traités par psychothérapie analytique nous a permis de les coter. Ces données obtenues sur une douzaine de patients ne sont pas utilisables sur un plan statistique, mais sont intéressantes dans l'optique d'une validation de cette
échelle. En tout état de cause, chaque cas est unique, chaque thérapeute également, ainsi que chaque relation thérapeute-patient.

Les résultats sont les suivants

Ceci confirme que plus le fonctionnement mental des patients est gravement altéré, plus il se situe dans le 2 et le 3, et que plus ce fonctionnement est proche de la normale, plus on obtient des 1 et des 0.
Une similitude nous a frappés en comparant trois patients de structures différentes (une névrose, une névrose de caractère et un état-limite) ayant dormi dans la chambre de leurs parents (cet élément ayant été confié spontanément par les patients). Les capacités mentales les plus atteintes, toutes proportions gardées, étaient les suivantes confiance dans l'avenir (tendance au pessimisme), attribution de la responsabilité (tendance à la culpabilité), réciprocité (tendance au masochisme), régulation de la vie sexuelle (frigidité), affirmation de soi (tendance à la passivité).

Ces résultats ne paraissent pas surprenants et constituent un élément supplémentaire de validation de l'échelle.

En conclusion, les incidences sociologiques croissantes de la multiplicité des psychothérapies (indépendamment de leur coût, ce qui n'est pas ici notre problème) méritent un approfondissement de la réflexion sur notre pratique psychothérapique. L'étude menée par le groupe de R. Wallerstein, tant sur le plan quantitatif que qualitatif, permet d'évaluer l'évolution du fonctionnement mental d'un patient non psychotique grâce à un observateur externe et des cotateurs. Elle peut constituer un moyen pour le thérapeute d'apprécier sur quels critères de « guérison » il envisage la fin d'une thérapie. L'optique du chercheur et celle du thérapeute ne se rejoignent-elles pas là ? L'enjeu est de
répondre à la problématique d'une plus grande efficacité, tout en se préservant des tentatives de mainmise de la Santé Publique.

TABLEAU 1. ÉCHELLE D'ÉVALUATION DES CAPACITÉS PSYCHOLOGIQUES

CAPACITÉS MENTALES
FONCTIONNEMENT
COTATION

1. Confiance dans l'avenir
(capacité à être confiant dans l'avenir)

2. Appétit de vivre
(capacité à éprouver du plaisir dans la vie)

3. Attribution de la responsabilité
(capacité à se remettre en question)

4. Souplesse d'esprit
(capacité émettre un jugement)

5. Ténacité
(capacité à persévérer dans l'effort)

6. Adhésion à des principes et valeurs morales
(capacité à adhérer à des principes et valeurs morales)

7. Investissement relationnel
(capacité d'investissement relationnel)

8. Réciprocité
(capacité de domination ou de soumission)

9. Confiance en autrui
(capacité à se remettre en question)

10. Empathie
(capacité à ressentir pour autrui)

11. Régulation des affects
(capacité de régulation des affects)

12. Régulation de l'impulsivité

13. Régulation de la vie sexuelle
(capacité de régulation de la vie sexuelle)

14. Affirmation de soi
(capacité d'affirmation de soi)

15. Fiabilité
(capacité à compter sur soi-même et sur autrui autrui)

16. Estime de soi
(capacité d'estime de soi)

17. Cohérence interne
(capacité à maintenir une cohérence interne)

* Les parties en italique correspondent à des notes du traducteur.
CAPACITÉS MENTALES FONCTIONNEMENT COTATION

 

Bibliographie
75[1] BRUSSET (B.), L'or et le cuivre (la psychothérapie peut-elle être et rester psychanalytique ?) Rev. Franç. Psychanal., 1991, 3, p. 559-577.
[2] DEwIrr (K.), HARTLEY (D.), ROSENBERG (S.), ZILBERG (N.) & WALLERSTEIN (R.), Scales of Psychoanal & Conf Thought, 1991, 14, p. 343-361.
[3] GERIN (P.), L'évolution des psychotérapies. Nodules, P.U.F. 1984, 96 p.
[4] KERNBERG (D.), SELZER (M.), KOENIGSBERG (H.), CA1u (A.),APPELBAUM (A.), Psychodynamic psychotherapy of borderline patients, Basic Books 1989, New York, 210 p.
[5] MARTY (P.), Genèse des maladies graves et critères de gravité en psychosomatique. Rev. Fr. Psychosom. 1991, 1, p. 5-22.
[6] WALLERSTEIN (R.), Forty two lives in treatment (A study of psychoanalysis and psychotherapy), The Guilford Press, New York, London, 1986, 784 p.
[7] WIDLOCHER (D.), Genèse et changement. Rev. Franç. Psychanal., 1981 (Rapport au XI' Congrès des Psychanalystes de Langue Française, 1980), 4.
[8] ZILBERG (N.), WALLERSTEIN (R.), DEWITT (K.), HARTLEY (D.), ROSENBERG (S.) A conceptual analysis and strategy for assessing structural change, Psychoanal & Cont Thought, 1991, 14, p. 317-342.

 

Dernière mise à jour : 19/09/08 info@techniques-psychotherapiques.org