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	Le site des recherches sur les psychothérapies psychodynamiques

Apport de la recherche à la connaissance des psychothérapies. Introduction

David E. Orlinsky

INTRODUCTION

Toutes les psychothérapies modernes déclarent être fondées sur une connaissance scientifique. Sur le plan culturel, il s'agit là d'une déclaration très importante, car c'est précisément ce point qui distingue ces psychothérapies d'aujourd'hui, fondées sur des bases conceptuelles non religieuses et naturalistes, des approches historiquement antérieures, visant à soigner et guérir l'âme et fondées sur une représentation religieuse et surnaturelle du monde. C'est le prestige de la science dans le monde moderne qui légitime la psychothérapie aux yeux du grand public, et vaut à ses praticiens de prendre position parmi les professions qui s'apprennent.

Cependant, dans la plupart sinon dans tous les cas, ce fondement des psychothérapies modernes sur une connaissance ne correspond pas très exactement aux standards de la science contemporaine, dans les champs biomédical, psychologique ou social. Notre connaissance des psychothéraphies est largement fondée sur des théories cliniques, élaborées à partir de la pratique de nombreux individus remarquables. Dans ces théories, l'observation, en général, a été de type « impressionniste » plutôt que systématiquement contrôlée, et c'est l'intuition plus qu'une logique explicite qui a présidé à leur élaboration. Leur validité a été vérifiée de manière informelle et indirectement, du fait de leur apport heuristique à l'orientation de la pratique clinique, plus qu'elle ne l'a été suivant une procédure codifiée de vérification d'hypothèses et d'évaluation de résultats. (Même les théories initiales des thérapies comportementales, qui affirment reposer sur une base scientifique plus contemporaine, étaient des extensions par analogie des études sur l'animal, plus qu'elles n'étaient fondées directement sur une recherche sur de vrais patients.) Par conséquent, les connaissances sur lesquelles sont fondées les psychothérapies modernes ressemblent davantage aux histoires naturelles fondées sur les carnets de note des premiers explorateurs que sur une connaissance scientifique quantitative précise du domaine concerné, appuyée sur une méthodologie systématique.

On peut, dans une certaine mesure, attribuer cette situation au fait que les psychothérapies modernes se sont développées pour une grande part à l'aube du xxe siècle, voici quelque 80 ou 100 ans, avant que les principes de la recherche psychologique et sociale moderne aient été développés. Compte tenu du fonds culturel d'hostilité qu'ont souvent rencontré les psychothérapies modernes, il est peut-être compréhensible que leur évolution ultérieure ait été largement assurée par des groupes d'adhérents qui sentaient un besoin primordial de rester fidèles à la méthodologie de leurs fondateurs. Ce faisant, ils se sont malheureusement souvent isolés à la fois des autres groupes semblables et des progrès des sciences humaines.

Rien de ce qui vient d'être mentionné n'implique nécessairement qu'une quelconque formulation particulière des connaissances de base des psychothérapies modernes soit fausse; de même, aucune de ces remarques ne signifie que les psychothérapies issues de telles connaissances sont innefficaces. Cependant, cela implique à tout le moins que les connaissances théoriques et pratiques dont elles se réclament sont d'une formulation approximative plutôt qu'exacte, que leurs possibilités de généralisation sont incertaines, et qu'elles n'ont été vérifiées, au mieux, que de manière non systématique. Ceci affaiblit la revendication de ces psychothérapies à bénéficier du prestige que notre culture accorde à la science. C'est aussi une cause de la situation observée actuellement dans la profession de psychothérapeute, où continuent à fleurir de nombreuses modalités thérapeutiques basées sur des théories apparemment conflictuelles.

Le désir d'établir de manière plus adéquate les connaissances de base des psychothérapies a été en partie satisfait par le développement d'une recherche scientifique spécifiquement centrée sur la psychothérapie. Comme dans tout nouveau domaine de recherche, il a souvent semblé que plus de temps y était consacré à l'étude de la méthodologie qu'à celle de la matière à étudier elle-même, c'est-à-dire à étudier « comment étudier le phénomène » plutôt que le phénomène lui-même. Néanmoins, un corpus de connaissances respectable a été accumulé dans ce domaine au cours des 40 dernières années. Bien qu'il soit encore incomplet, le développement des recherches dites empiriques ou quantitatives' sur les psychothérapies représente l'émergence de nouvelles connaissances de base pour les psychothérapies, connaissances qui ne sont pas nécessairement en contradiction avec les connaissances plus anciennes, mais qui sont établies sur des bases élaborées de manière plus scientifique.

Ce chapitre tente d'introduire ce nouveau domaine de recherche sur les psychothérapies et présente une vue générale de sa contribution à notre connaissance et à notre compréhension de la psychothérapie. Il comportera une vue extrêmement concise des connaissances accumulées au cours de 40 ans de recherche sur les psychothérapies, mentionnera quelques énigmes auxquelles se heurtent les chercheurs, et discutera très rapidement leurs relations avec la théorie de la psychothérapie. Bien entendu, il s'agit là des opinions de l'auteur, qui s'attend à ce que certaines d'entre elles au moins suscitent de vives discussions de la part de ses lecteurs.

LA RECHERCHE SUR LES PSYCHOTHÉRAPIES EN TANT QUE DOMAINE D'INVESTIGATION

Traditionnellement, le domaine de la recherche sur les psychothérapies a été divisé, de manière sans doute trop simpliste, en études des processus et études des effets cliniques des psychothérapies. La recherche sur les processus a été généralement centrée sur divers aspects des réactions du patient et du psychothérapeute durant les séances de psychothérapie, et plus particulièrement sur l'utilisation par les psychothérapeutes de divers types de techniques, mais aussi sur des facteurs relationnels, tels que l'empathie et l'établissement d'une alliance thérapeutique. Les recherches sur les effets cliniques ont été généralement centrées sur la possibilité de diverses formes de psychothérapie de produire des changements bénéfiques chez les patients, par comparaison soit avec des groupes contrôles non traités, soit avec des patients suivant d'autres formes de psychothérapie.

À côté des variables décrivant processus et effets cliniques, les chercheurs ont étudié les caractéristiques des patients et des psychothérapeutes. Les caractéristiques des patients qui ont été étudiées concernent surtout des caractéristiques cliniques telles que le diagnostic et l'importance des troubles, des caractéristiques psychologiques telles que la « force du moi », et des caractéristiques démographiques telles que l'âge, le sexe et le niveau d'instruction. Les caractéristiques des psychothérapeutes qui ont été étudiées concernent surtout leurs caractéristiques professionnelles, telles que leur orientation théorique, le type de leur formation et la durée de leur pratique clinique.

Une modalité de recherche particulièrement intéressante consiste à examiner les relations qui existent entre les variables décrivant le processus psychothérapique et celles décrivant les effets cliniques de la psychothérapie. L'étude des seules variables décrivant le processus peut nous dire beaucoup de choses à propos de ce que font les patients et les psychothérapeutes, mais ne permet pas de préciser lesquelles sont essentielles, et lesquelles sont plutôt accidentelles. L'étude des seules variables évaluant les effets cliniques nous indique si les patients changent ou non en cours de psychothérapie et, si oui, sur quels points, mais elles nous disent peu de chose en ce qui concerne les conditions thérapeutiques qui facilitent ces changements. Par contre, la recherche sur les liens entre processus et effets cliniques est riche d'informations et signifiante sur le plan théorique parce qu'elle nous oriente, de par sa nature, vers les éléments et les formes les plus efficaces de la pratique psychothérapique. Ainsi, les études orientées vers les liens entre processus et effets cliniques ont une valeur stratégique pour construire une théorie de la psychothérapie basée sur la recherche; il leur sera donc attribué une attention particulière dans ce qui va suivre.

APPORTS PRINCIPAUX DE LA RECHERCHE SUR LES PSYCHOTHÉRAPIES

Cette courte liste est basée en grande partie sur une analyse de quelque 1100 publications de la littérature concernant les liens entre processus et effets cliniques, analyse présentée de manière plus détaillée dans un chapitre que j'ai rédigé avec Ken Howard [16] dans le fameux ouvrage édité par Agriffé et Berlin (Handbook of Psychotherapy and Behavior Change) ; elle fait aussi appel aux données que j'ai présentées dans d'autres chapitres de cet ouvrage. Cette liste est limitée aux effets cliniques qui ont été retrouvés de manière très reproductible dans de nombreuses études ; elle inclut les sept items présentés dans le tableau 1-1.

Quels sont les patients qui demandent à faire et font une psychothérapie?

Qu'en est-il de leurs caractéristiques démographiques et de leur état psychiatrique, par comparaison avec la population générale dont ils sont issus ? Aux Etats-Unis du moins, les enquêtes épidémiologiques indiquent que les patients qui recourent à une psychothérapie de manière ambulatoire sont, de manière beaucoup plus fréquente, des personnes ayant un niveau d'instruction élevé et un niveau socio-économique élevé ou moyen, des femmes plutôt que des hommes, et (sans doute du fait des premiers facteurs) des blancs. En outre, les patients qui recourent à une psychothérapie représentent la fraction la moins perturbée des sujets ayant des troubles psychiatriques ; dans une proportion assez importante, ils ne remplissent même pas les critères retenus actuellement pour porter un diagnostic de trouble psychiatrique, et dans une proportion bien plus grande les troubles qu'ils présentent ne sont que relativement légers. D'autre part, la partie de la population qui est la plus perturbée tend à ne pas demander ni entreprendre de psychothérapie [2].

Tableau 1-1 Apports majeurs des recherches sur les psychothérapies

Qu'arrive-t-il à ceux qui entreprennent une psychothérapie?

Bien que les cliniciens s'intéressent surtout aux psychothérapies de longue durée, il apparaît que la durée des prises en charge psychothérapiques est en fait très brève, pour la majorité des patients. La médiane du nombre des séances suivies par les patients n'excède pas cinq ou six, dans la plupart des centres [3]. Évidemment, certains patients, mais relativement minoritaires, s'engagent vraiment dans leur psychothérapie, et ce sont ceux-ci qui remplissent progressivement le temps disponible des psychothérapeutes.
Généralement, ces patients qui restent plus longtemps en psychothérapie semblent être ceux qui ont un niveau d'instruction plus élevé et corrélativement un niveau socio-économique plus élevé [4].

La psychothérapie est-elle utile à ceux qui l'entreprennent ?

La réponse est: « Oui, la psychothérapie, ça marche », en ce sens qu'elle a un effet bénéfique sur les patients, statistiquement démontrable. Cette conclusion repose sur les méta-analyses des recherches avec plan expérimental [note 5] et groupes de contrôle, depuis celle effectuée par Smith et coll. [20] [ note 6]. Ces méta-analyses combinent quantitativement les effets observés dans des centaines d'enquêtes distinctes. Le consensus actuel sur ce point contraste fortement avec le scepticisme général à propos des effets cliniques des psychothérapies, qui prévalait jusqu'aux années 80, à l'époque où le point de vue d'Eysenck [3] prévalait. Cependant, pour être rassurant ces conclusions ne fournissent guère matière à se féliciter : en moyenne, les effets cliniques des psychothérapies ne sont que modérément positifs. Il est clair aussi que certains patients, en proportion faible mais non négligeable, s'aggravent au contraire, encore que l'on ignore la part de leur détérioration qui provient de leur psychothérapie et celle imputable à d'autres facteurs.

Cette conclusion générale en faveur de l'efficacité des psychothérapies est renforcée par la constation constante que le degré d'amélioration qui accompagne une psychothérapie est fonction de la « dose » de psychothérapie. Toutefois, les analyses de Howard et coll. [91 montrent que le moment auquel les patients commencent à s'améliorer varie en fonction de leur état initial, et que l'amélioration est de moins en moins rapide quand le nombre de séances augmente : proportionnellement, il y a plus de progrès au début de la prise en charge que par la suite ; évidemment, les patients qui restent en psychothérapie continuent, en règle, à s'améliorer, mais la vitesse de leur progression se ralentit au fur et à mesure que la psychothérapie avance.

Quel type de psychothérapie fonctionne le mieux?

Sur ce point, les effets cliniques indiquent de manière répétée une équivalence globale entre les diverses modalités de psychothérapie. Les études de résultats comparatives ont échoué à démontrer de manière constante Ia supériorité de quelque approche psychothérapique que ce soit : psychotechnique, humaniste, cognitive ou comportementale. Même l'étude la plus récente, la plus rigoureuse et certainement la mieux présentée de celle réalisées jusqu'ici, n'a trouvé aucune différence globale signifiante entre les trois modalités de traitement de dépression qu'elle comparait, bien que l'évolution des patients ait été meilleure dans ces trois groupes que dans Ie groupe contrôle [2]. Cette impossibilité de distinguer entre les psychothérapies en fonction de leur efficacité s'applique aussi aux comparaisons entre diverses modalités de prises en charge psychothérapiques, telles que psychothérapies individuelles et psychothérapies de groupe.

Avec quels éléments du processus les effets cliniques sont-ils en relation?

Il apparaît qu'il n'y a pas de relation régulière entre la technique psychothérapique elle-même et l'évolution des patients. En fait, certaines techniques, telles que donner des conseils, sont toujours inefficaces. D'autres techniques, telles que l'approche exploratoire et l'interprétation, ont un rapport inconstant avec les effets cliniques : à peu près la moitié des étude n'a montré aucun lien entre ces techniques et l'évolution clinique de patients, alors que l'autre moitié a trouvé une relation entre ces techniques et cette évolution, de manière significative. Ainsi, tandis que la plupart des théories cliniques attachent une grande importance à l'application d'une technique correcte, ce que montre la recherche jusqu'ici est seulement que certaines techniques sont efficaces dans certaines conditions psychothérapiques. Préciser ces conditions est un objectif majeur et stimulant pour les recherches à venir.

Importance de la qualité de la relation psychothérapique

Par ailleurs, la qualité de la relation psychothérapique, particulièrement telle que la vit le patient, s'est montrée corrélée de manière très constante avec les effets cliniques. Dans un grand nombre d'études, les effets cliniques positifs ont été régulièrement associés au fait que les patients avaient le sentiment de vivre une relation étroite et de collaborer activement
avec leur psychothérapeute, qu'ils percevaient ce psychothérapeute comme empathique et attentif, enfin qu'ils étaient convaincus de son efficacité, l'appréciaient et le respectaient.

Ainsi, jusqu'à maintenant les recherches sur les effets cliniques et les processus psychothérapiques indiquent, dans leur ensemble, que la relation thérapeutique, sous son aspect « qualité humaine », est plus fortement liée aux effets cliniques que ne le sont les aspects techniques de la prise en charge.

Quels types de patients tirent le plus (ou le moins) profit d'une psychothérapie ?

Jusqu'ici, seules quelques caractéristiques des patients se sont avérées être reliées de manière très régulière à la qualité des effets cliniques. L'une est constituée par le niveau général de fonctionnement mental, dont l'aspect positif est reflété par la « force du moi » et l'aspect négatif par le degré de dysfonctionnement. Probablement en rapport avec ce premier point est le fait constant que la réceptivité du patient, entendue dans le sens de discrétion des défenses, est associée à de bons effets cliniques. En psychothérapie comme ailleurs, il semble que « ce sont les riches qui s'enrichissent ». Une psychothérapie efficace est clairement l'apanage des patients prêts à y participer vraiment, véritablement, et dans une attitude de collaboration.

Le niveau d'instruction et le niveau socio-économique du patient ne sont reliés aux effets cliniques que de manière indirecte. Aux États-Unis tout au moins, les patients de faible niveau d'instruction ou de niveau socio-économique précaire tendent à abandonner la psychothérapie après un très petit nombre de séances. Puisque la durée de la prise en charge psychothérapique est corrélée positivement avec les effets cliniques, il est vraisemblable que les patients de faible niveau d'instruction, qui ont des prises en charge psychothérapiques plus brèves, ont aussi de ce fait des effets cliniques moins bons. Cependant, si ces patients poursuivent leur psychothérapie, ils en tirent profit aussi bien que les autres. Les patients de ce type peuvent être particulièrement aidés par le recours à une préparation pré-psychothérapique du type jeu de rôle.

Quels sont les types de psychothérapeutes les plus (ou les moins) à même d'aider leurs patients ?

La réponse est qu'aucune des caractéristiques des psychothérapeutes étudiées jusqu'ici (professionnelles, démographiques ou personnelles) ne s'est révélée être régulièrement associée avec les effets cliniques. Ceci inclut le niveau d'expérience personnelle de la psychothérapie, appréciée par le nombre d'années de pratique, bien que certaines données indiquent que ceci peut interagir avec d'autres facteurs pour influencer les effets cliniques [15].

Bien que quelques études suggèrent que certains psychothérapeutes sont habituellement plus efficaces que d'autres [11, 19], on ignore encore quelles caractéristiques sont spécifiquement à la base de cette différence.
D'autres recherches indiquent que le degré d'activité du psychothérapeute est un facteur d'évolution favorable d'autres encore suggèrent que son habileté peut être un tel facteur. Ainsi, « plus et mieux un psychothérapeute fait ce qu'il fait » semble constituer un paramètre plus important que ce qu'il est ou que la technique qu'il a choisi d'utiliser.

Précautions et réserves

Bien que ce qui précède ait été limité aux effets cliniques qui ont été dûment établis par leur répétition dans de nombreuses études, il y a de multiples raisons d'être prudent en ce qui concerne l'image de la psychothérapie qui s'en dégage. D'abord et surtout, il n'a été possible jusqu'ici d'étudier qu'un nombre relativement restreint des nombreuses variétés de psychothérapies qui sont actuellement pratiquées. Aussi, la généralisation des conclusions de ces études est assurément discutable. La recherche présentée ici a porté surtout sur les psychothérapies psychodynamiques, centrées sur le client et humanistes. En raison des limitations dues à la place disponible et aux connaissances de l'auteur, les méthodes comportementales et cognitivo-comportementales sont sous-représentées dans cette description, bien que beaucoup de travaux de recherche leur aient été consacrés. De même sont inévitablement sous-représentées les écoles et modalités de psychothérapie dont les praticiens ont, pour des raisons diverses résisté à l'idée de pratiquer ce type do recherche : ceci inclut la plupart des
écoles psychanalytiques classiques, aussi bien que la large frange des innovations humanistes plus récentes.
Une autre raison pour questionner la possibilité de généraliser les effets cliniques des recherches sur les psychothérapies effectuées jusqu'ici est le fait que la plus grande partie des études est focalisée sur des psychothérapeutes relativement inexpérimentés ou modérément expérimentés, travaillant en institution". C'est l'exception et non la règle de trouver une étude qui inclut des psychothérapeutes expérimentés, ou des psychothérapeutes ayant une pratique privée. On peut donc raisonnablement avancer que les chercheurs n'ont pas étudié la psychothérapie pratiquée de la manière la plus performante. Ici aussi, ce qui est en cause est plus une forme de résistance de la part des psychothérapeutes, que de la paresse ou de la stupidité de la part des chercheurs.

Encore une troisième raison pour discuter le droit de généraliser les conclusions actuelles de ces recherches est que la plupart de celles qui ont été résumées ici ont été effectuées en Amérique du Nord ou au Royaume-Uni, et sont donc limitées par une spécificité culturelle et linguistique. Au cours des quinze dernières années, cette recherche s'est diffusée de manière très rapide en Europe, notamment dans les pays de langue allemande, en Belgique, Hollande et Scandinavie. Cette nouvelle recherche européenne, qui concerne donc naturellement une psychothérapie pratiquée dans un autre contexte culturel, pourrait bien changer l'impression générale dégagée de l'accumulation des recherches antérieures.

Ayant fait ainsi toutes les réserves nécessaires, il est juste de rappeler que la revue présentée ici est fondée sur des études multiples, et a été limitée aux seuls effets cliniques qui ont été reproduits au cours d'études différentes. Si l'on doit admettre que la connaissance de la psychothérapie acquise de cette manière est partielle, elle constitue cependant le meilleur
de ce qui est actuellement disponible en la matière.

Aspects surprenants et stimulants de ces résultats

Quatre problèmes particuliers surgissent de ces résultats, et interrogent notre connaissance de la psychothérapie.

• Le premier a été appelé le paradoxe de l'équivalence des effets cliniques [22] : pourquoi des psychothérapies différentes, effectivement très différentes en ce qui concerne leur processus, semblent pourtant aboutir à des effets cliniques voisins ? Comment se peut-il que ces nettes différences de technique et de théorie, qui paraissent si importantes aux psychothérapeutes, n'introduisent pas de différence dans l'évolution des patients?

• Le deuxième problème est constitué par la variabilité des effets des interventions des psychothérapeutes. L'étude de ces interventions a montré que si, dans un grand nombre d'enquêtes, elles s'avèrent reliées de manière spécifique aux changements des patients, dans un nombre équivalent de publications cette relation ne s'observe pas [note 9]. Lesquelles de ces études faut-il croire?

• Le troisième problème surgit quand on considère la puissance du lien relationnel entre patient et psychothérapeute, le fait que la qualité de cette relation thérapeutique (en particulier, telle que la perçoit le patient) est corrélée de manière permanente avec les résultats cliniques. Quel est le rôle joué par la relation en elle-même dans cette forte corrélation?

• Enfin, c'est un problème que de constater que les patients les plus malades, qui ont davantage besoin d'un traitement, s'améliorent moins rapidement et à un moindre degré, tandis que ceux qui vont mieux tendent à s'améliorer plus et plus vite. Cette meilleure amélioration des moins perturbés semble reproduire à propos du domaine psychologique cette tendance du riche à s'enrichir et du pauvre à rester pauvre.

ASPECTS THÉORIQUES DES RECHERCHES SUR LES PSYCHOTHERAPIES

Dans une démarche scientifique, on cherche une théorie qui résolve les problèmes et les paradoxes qui surprennent lors de l'examen des résultats de l'observation. Mais quand nous tentons de le faire à propos des résultats des recherches sur les psychothérapies, nous constatons que nos théories habituelles sur la psychothérapie ne nous sont d'aucun secours. Et d'ailleurs, nous ne devrions rien en attendre sur ce plan. Les théories qui nous sont familières en ce qui concerne la psychothérapie sont en effet des théories-pour-le-traitement, élaborées pour aider les praticiens en face des patients qui viennent les consulter; alors que ce dont nous avons besoin est une théorie-pour-la-recherche, un modèle conceptuel qui repose certes sur le même matériau que la théorie-du-traitement, mais est fondamentalement différente dans sa forme et sa fonction.

Une telle théorie-pour-la-recherche est nécessaire d'une part pour guider les procédures de mesure (d'évaluation) et l'élaboration des protocoles de recherche, et d'autre part pour interpréter les résultats des observations. Dans une théorie-pour-la-recherche, les phénomènes de la psychothérapie doivent être formulés en termes de variables ou de catégories de variables.
Par contraste, les théories-pour-le-traitement sont basées sur des catégories de problèmes présentés par les patients et sur les caractéristiques liées à ces problèmes, et servent de guides au psychothérapeute pour comprendre la situation de son patient et appliquer les démarches psychothérapiques appropriées.

La valeur des théories-pour-le-traitement est adéquatement vérifiée par leur valeur heuristique pour parvenir à une efficacité thérapeutique. Si un psychothérapeute trouve qu'une certaine théorie-pour-le-traitement l'aide dans ses efforts pour traiter un certain type de patients, cette théorie peut être considérée comme valide, du moins pour ce psychothérapeute et ces patients. Les théories-pour-la-recherche diffèrent aussi sur ce point, puisque leur validité est vérifiée par leur aptitude à prédire les relations dégagées à partir d'ensembles de données résultant d'observations empiriques.

Pour conclure cette introduction à la connaissance de la psychothérapie basée sur la recherche, je vais très brièvement présenter une théorie-pour-la-recherche qui a été initialement dérivée à partir de données d'observations empiriques, et montrer comment cette théorie-pour-la-recherche se propose de résoudre les paradoxes et d'élucider les problèmes qui ont apparu récemment dans la littérature consacrée aux recherches sur la psychothérapie.
Cette théorie est appelée le « modèle générique de la psychothérapie », parce qu'il traite les divers types de psychothérapie comme des espèces appartenant à un même genre commun. Ce modèle a été développé par l'auteur et Ken Howard en 1985 [141, tout d'abord en vue d'organiser une revue générale des recherches sur les effets cliniques des psychothérapies, et d'intégrer les conclusions de nombreuses études en un corpus de connaissances cohérent. (Une présentation plus complète de ce modèle et de ses données de base a été faite par Orlinsky et Howard [16-18].)

LE « MODÉLE GENERIQUE DE LA PSYCHOTHERAPIE »

Les éléments de base du « modèle générique de la psychothérapie » sont des catégories de variables. Les trois catégories de variables les plus générales prises en compte par cette théorie-pour-la-recherche sont les variables concernant « l'entrée », « le processus », et « la sortie ». Les distinctions faites ici le sont entre, d'une part, l'ensemble des phénomènes biophysiques, psychologiques et interpersonnels qui constituent la psychothérapie (le processus) et, d'autre part, l'environnement matériel et humain dans lequel la psychothérapie prend place. Les aspects de cet environnement qui sont fonctionnellement antérieurs au processus psychothérapique étudié sont appelés entrées et ceux qui sont fonctionnellement dés conséquences du processus psychothérapique sont appelés sorties.

En revoyant l'ensemble de la littérature concernant la recherche sur les rapports processus/effets cliniques, nous avons trouvé en 1985 qu'un petit nombre de catégories suffit à décrire les paramètres du processus psychothérapique et de son environnement (tableau 1-Il). Les paramètres du processus pris en compte par les études que nous avons revues alors entrent dans l'une des catégories suivantes : le contrat psychothérapeutique, l'élément prescription ; les interventions thérapeutiques, l'élément instrumental ; le lien relationnel psychothérapeutique, l'élément relationnel ou interpersonnel ; le rapport à soi : l'élément intrapersonnel ; les effets immédiats en cours de séance: l'élément pragmatique. Depuis lors, l'évolution des connaissances empiriques aussi bien qu'une réflexion théorique nous ont conduits à y ajouter une sixième catégorie: les thèmes relationnels conflictuels : l'élément transférentiel inconscient. Bien que ce soit la manière différente suivant laquelle ces divers éléments se mélangent qui produise les exemples concrets du processus psychothérapique, ils seront présentés ici de manière séparée.

Tableau 1-Il - Catégories du processus psychothérapique selon le « modèle générique des psychothérapies »

Contrat psychothérapique
Consensus portant sur les rôles attendus et les objectifs thérapeutiques, entre le patient et le psychothérapeute, fonction de la représentation culturelle implicite de la « relation d'aide » ; accord explicite concernant horaire, lieu, paiement, etc.

Interventions psychothérapiques
Mise en oeuvre du savoir-faire professionnel, guidée par le modèle théorique du traitement que s'est fait le psychothérapeute, et rythmée par la succession cyclique et répétée des éléments suivants : présentation par le patient (» difficultés » verbalisées et manifestations non verbales), bilan-évaluation par le psychothérapeute (diagnostique, pronostique), intervention du psychothérapeute (mise en oeuvre de son savoir-faire), coopération du patient (réponses verbales et non verbales au psychothérapeute), et ainsi de suite.

Lien relationnel psychothérapique
Attachement personnel réel entre le patient et le psychothérapeute, développé au cours du déroulement des « interventions psychothérapiques » conformément au « contrat thérapeutique » caractérisé par la présence à des degrés variables d'un engagement authentique, d'une relation empathique et d'une réassurance mutuelle.

Thèmes relationnels conflictuels
Manifestations du transfert et/ou du contre-transfert inconscient c'est-à-dire que le patient et le psychothérapeute ne sont plus perçus dans leur rôle normal, mais comme des personnages reflétant les conflits émotionnellement chargés liés aux premières relations, telles qu'elles ont été vécues subjectivement (par exemple, la relation père-enfant). Ces manifestations aboutissent à des affects et des réactions inappréciés et contre-thérapeutiques.

Rapport-à-sol
Réponse à soi du soi, comme participant à des situations interactives, en termes de réponse Intérieure (représentations, affects), conscience de soi, maîtrise de soi, estime de soi ; se manifestant cliniquement par des degrés divers d'ouverture/defenses etc.

Effets Immédiats en cours de séance
Effets positifs ou négatifs des interventions psychothérapiques et du lien relationnel entre les participants, en cours de séance : relations thérapeutiques pour le patient, incluant : l'Insight et la compréhension, la catharsis et le soulagement émotionnel, l'encouragement, etc.

Figure 1-1 - Composants du contrat psychothérapique: le contrat psychothérapique.
(1) Community : contexte socioculturel : valeurs culturelles, normes professionnelles, système de soins ; (2) Patient Role : conception de ce qu'est le « bon » comportement dun patient ; caractéristiques personnelles ; (3) Therapist role : qualités personnelles, modèle théorique de psychothérapie; (4) Patient suitability: aptitudes (au sens large) du patient; (5) Therapist skillfulness: Savoir-faire, habileté, subtilité, du psychothérapeute ; (6) Therapeutic operations : interventions psychothérapiques ; (7) Therapeutic bond : lien relationnel psychothérapique.

Figure 1-1 - Composants du contrat psychothérapique: le contrat psychothérapique. (1) Community : contexte socioculturel : valeurs culturelles, normes professionnelles, système de soins ; (2) Patient Role : conception de ce quest le « bon » comportement dun patient ; caractéristiques personnelles ; (3) Therapist role : qualités personnelles, modèle théorique de psychothérapie; (4) Patient suitability: aptitudes (au sens large) du patient; (5) Therapist skillfulness: Savoir-faire, habileté, subtilité, du psychothérapeute ; (6) Therapeutic operations : interventions psychothérapiques ; (7) Therapeutic bond : lien relationnel psychothérapique.

Contrat psychothérapique

Le contrat psychothérapeutique est le plan pour organiser le processus thérapeutique, comme le plan architectural d'un bâtiment à construire ou le programme génétique d'un organisme en cours de développement (Fig. 1-1).
Typiquement, ce contrat prend la forme d'un accord tacite entre les participants, définissant : ce qu'est le traitement ; qui il va impliquer ; comment, où et quand il prendra place ; ce qui doit, peut et ne peut pas y être fait ; combien de temps il durera ; et éventuellement, combien il coûtera et comment son règlement sera effectué. Si les participants ne peuvent parvenir à un accord de base sur le contrat, une psychothérapie ne peut se dérouler.

Puisque le contrat thérapeutique établit les conditions pratiques de tout traitement, il définit aussi les normes éthiques de la relation, qui sont ancrées dans les idéaux culturels généraux concernant le soin et les relations d'aide. Il y a toujours dans un contrat thérapeutique un élément non contractuel, un élément social, qui limite la marge de manoeuvre des parties contractantes. Leur transaction est régie non seulement par les règles professionnelles et les lois gouvernementales, mais aussi, à un niveau plus profond, par les valeurs de la communauté morale à laquelle ils appartiennent.

Interventions psychothérapiques

La deuxième catégorie de paramètres peut être appelée interventions psychothérapiques ; elle inclut à la fois les interventions psychothérapiques des psychothérapeutes, basées sur leur compétence professionnelle, et les diverses actions coopératives requises de la part des patients (Fig. 1-2).

Les interventions psychothérapiques peuvent se concevoir comme une suite logique de quatre phases, se chevauchant pourtant continuellement en pratique.

• La première est la présentation initiale par le patient de ses difficultés, et des récits qu'il fait au psychothérapeute, sur un mode associatif.

• La deuxième phase comprend l'écoute, l'observation, le questionnement par le psychothérapeute, et le bilan clinique qu'il fait de l'information ainsi glanée auprès du patient. C'est ici qu'intervient la représentation théorique que le psychothérapeute se fait du traitement, comme base d'élaboration des problèmes « réels » ou « concrets » du patient, à partir du flot de ses difficultés subjectives, de ses récits et des comportements qu'il présente.

• La troisième phase est constituée par les interventions techniques que le psychothérapeute utilise au fil du temps pour pointer comment émerge ce qui a été défini comme le problème du patient. Ces interventions sont choisies parmi le répertoire de techniques fournies par le modèle théorique de traitement auquel se réfère le psychothérapeute.

• La quatrième phase, enfin, est constituée par les actions plus ou moins coopératives du patient, par lesquelles les états successifs du patient se présentent au psychothérapeute. Et ainsi de suite.

Figure 1-2 - Composants du contrat psychothérapique : Interventions psychothérapiques

Lien psychothérapiqueLe lien psychothérapique déborde le niveau technique de la transaction qui se déroule entre les participants, pour inclure leurs qualités personnelles individuelles. Certes, formellement leurs rôles les assujettissent à être l'un
vis-à-vis de l'autre patient et psychothérapeute, et à limiter leurs transactions au domaine stipulé par le contrat thérapeutique ; mais leurs nombreuses autres caractéristiques personnelles interviennent aussi. Ces caractéristiques psychologiques, socioculturelles et physiques indiquent à chacun d'eux quel type de personne est l'autre, et dans quelle mesure cet autre lui apparaît comme digne de confiance, d'être apprécié et d'être compris. Le type et l'intensité du lien qui se développe concrètement dans une relation donnée ou dans un groupe dépend de l'alchimie personnelle des individus concernés, un domaine encore mal compris.

Le lien relationnel psychothérapique peut être représenté graphiquement comme résultant de la manière suivant laquelle le patient et le psychothérapeute s'engagent mutuellement (Fig. 1-3). Ceci survient simultanément
suivant trois directions, que l'on peut appeler l'investissement-de-rôle réciproque, la communication-résonnance et le climat émotionnel. La manière d'assumer son propre rôle vis-à-vis de l'autre va du « rapport authentique » à la « superficialité » (ou, en langage courant, du vrai au toc). La communication-résonnance va du « rapport empathique » à « l'incompréhension de l'autre ». Enfin, le climat émotionnel va du « renforcement mutuel » au « rejet mutuel ».

Figure 1-3 - Composants du contrat psychothérapique : lien relationnel et thèmes relationnels conflictuels.
(1) Role investment : manière d'assumer sa fonction ; (2) Expressive attunement: résonnance de la « manière de s'exprimer » (3) Affective attitude : manifestations des affects.

Thèmes relationnels conflictuels

Ces aspects du lien psychothérapique doivent être compris comme de caractéristiques de la relation interpersonnelle concrète ou, si l'on préfère utiliser le terme de transfert, comme les manifestations du transfert non-conflictuel, conscient ou préconscient [5]. Quand il est parlé ici de thèmes relationnels conflictuels, il est fait spécifiquement référence au transfert conflictuel inconscient, c'est-à-dire à l'intrusion de souhaits, sentiments, attentes, qui sont exagérés ou inappréciés au niveau de la perception d'un individu de ce qu'il vit dans sa relation avec un autre ou dans un groupe.
Les thèmes relationnels conflictuels fonctionnent typiquement comme une résistance en cours de psychothérapie (la résistance de transfert), parce qu'ils sont généralement incompatibles avec l'établissement d'un lien psychothérapique positif, perturbent les interventions thérapeutiques et permettent le contrat thérapeutique.

Le concept clinique de résistance de transfert peut être rendu accessible à la recherche empirique si on le reformule sous la forme d'un phénomène interpersonnel observable, comme l'a fait Luborsky dans son travail sur le thème relationnel conflictuel central [10]10. L'essence du transfert conflictuel inconscient est constituée par la tentative, de la part d'un des partenaires d'une relation, de transformer l'interaction en un autre ensemble de rôles interpersonnels. Ainsi, la personne qui est dans le rôle de patient peut commencer à déplacer subtilement ses sentiments et attitudes vers le rôle d'un enfant en révolte contre une autorité parentale, ou vers celui de prétendant cherchant à séduire un être aimé non disponible, ou encore vers celui de victime souffrant d'un persécuteur impitoyable. Les comportements
interpersonnels observables qui caractérisent ces rôles de remplacement sont clairement distincts de la modalité typique d'une bonne alliance thérapeutique.

Rapport à soi

Le rapport à soi se réfère à la manière suivant laquelle une personne se vit intérieurement, se définit et se dirige elle-même, tandis que se déroule son interaction avec les personnes auxquelles elle a affaire.

Le concept est basé sur l'observation phénoménologique que le soi est un objet aussi bien qu'un sujet, dans l'expérience intérieure ; autrement dit, que les gens réagissent et répondent à eux-mêmes, et développent ainsi
avec eux-mêmes les modalités classiques de relation, tout comme avec d'autres personnes. La conscience de soi, l'estime de soi et le contrôle de soi sont divers aspects de ce rapport à soi. Ces éléments filtrent l'information concernant le soi que nous rencontrons dans les situations avec d'autres, et déterminent à quel point nous pouvons assimiler ce que nous observons tant à propos de nous-mêmes que de la manière dont les autres nous traitent, dans ces situations (Fig. 1-4).

En termes cliniques, un rapport à soi positif est souvent désigné comme réceptivité, intériorisation, et sa forme négative comme attitude défensive. Les patients qui se trouvent dans un état réceptif dans leur rapport à eux-mêmes peuvent « apprendre » beaucoup des interventions de leur psychothérapeute et de leur propre réflexion sur eux-mêmes. Les patients qui restent très défensifs pendant les séances apprennent peu, quelles que soient les interventions tentées par leur psychothérapeute. En outre, le type du rapport à soi qu'a le psychothérapeute est lui aussi une composante
stratégique du processus psychothérapique, ainsi que le suggéraient les conseils de Freud sur l'attention flottante comme étant la meilleure disposition pour conduire une analyse [6].

Figure 14 Composants du contrat psychothérapique : rapport à sol et effets immédiats en cours de séance.
(1) Therapeutic operations: interventions psychothérapiques ; (2) Therapeutic bond : lien relationnel psychothérapique ; (3) Pt. Self-relatedness : rapport-à-soi du patient; (4) Th. Self-relatedness : rapport-à-soi du psychothérapeute ; (5) In-Session Impacts : effets immédiats en cours de séance ; (6) Patient therapeutic realizations : Prises de conscience thérapeutiques par le patient (7) Therapist impacts: Effets immédiats du psychothérapeute.

Effets immédiats en cours de séance

Enfin, les effets immédiats [note 11] en cours de séance se réfèrent aux effets pratiques concernant les participants au cours des séances de psychothérapie. Les effets immédiats cliniquement positifs pour le patient peuvent inclure un progrès en compréhension, habileté, confort intérieur, ou motivation. D'autre part, des effets immédiats négatifs peuvent aussi survenir : tel est le cas lorsque ce qui se passe en cours de séance augmente l'impression éprouvée par le patient de désorientation, de situation sans issue, de détresse ou de démoralisation. Les effets immédiats positifs en cours de séance constituent la base des changements de la vie du patient à l'extérieur de la psychothérapie.

Fig 1-5.- Composants du contrat psychothérapique : d'après le "modèle générique" de la psychothérapie

Après avoir ainsi introduit ces six catégories de variables relatives au processus, voyons brièvement les catégories de variables décrivant le contexte, l'environnement, qui sont nécessaires pour décrire les relations entre processus et évolution clinique. Mais tout d'abord, il est à souligner à nouveau que les catégories de processus du modèle générique ne sont pas conçues comme des entités isolées, mais comme un ensemble de parties fonctionnellement interdépendantes, c'est-à-dire comme les aspects d'un phénomène à facettes multiples, mais réunies. les principales relations entre les catégories proposées par le modèle générique sont représentées dans la figure 1-5, qui regroupe les diagrammes des figures 1-1 à 1-4.

Les catégories du processus psychothérapique s'influencent mutuellement, de même qu'elles influencent et sont influencées par l'environnement psychologique, socioculturel et matériel dans lequel se situe la psychothérapie.
En termes d'analyse de système, nous pouvons désigner comme « entrées » les facteurs d'environnement qui permettent à la psychothérapie d'avoir lieu et qui modèlent la manière suivant laquelle elle est pratiquée et vécue. De même, nous désignons comme « sorties » toutes les conséquences de la psychothérapie, sans idée préconçue. Certaines des relations complexes entre entrées, processus et sorties, sont illustrées dans la figure 1-6.

Du point de vue psychologique, les éléments les plus remarquables de l'environnement de la psychothérapie sont constitués par ce que les vies et les personnalités du patient et du psychothérapeute ont de commun. Il est
aisé de voir comment les facteurs concernant la personnalité et les conditions de vie du patient, mais aussi du psychothérapeute, peuvent avoir une influence sur la qualité et le déroulement du processus psychothérapique.
On peut espérer, de même, que la qualité et le déroulement du processus psychothérapique ont une influence bénéfique sur les conditions de vie et sur la personnalité du patient ou, en d'autres termes, ont un résultat clinique
favorable. Il est également intéressant de considérer l'influence du processus psychothérapique sur les conditions de vie et la personnalité du psychothérapeute.

L'environnement social influence aussi, et peut être influencé, par le déroulement de la psychothérapie. L'élément le plus manifeste, dans cette catégorie, est constitué par le contexte clinique dans lequel la psychothérapie
se développe, contexte vu à la fois sous les angles matériel et organisationnel. Un autre élément concerne les réseaux sociaux qui ont conduit le patient à la psychothérapie (tels que la famille, l'école, le cadre de travail, les associations professionnelles, les tribunaux) et dans lesquels il retournera, pour le meilleur ou le pire. Plus à distance, ce sont la culture, les institutions et la structure sociale de la société au sens large, ces facteurs conditionnant et étant conditionnés par l'intervention d'une psychothérapie dans la vie d'une proportion croissante de la population. A ce niveau, nous pouvons rattacher la recherche sur les psychothérapies à des disciplines plus larges comme, par exemple, l'épidémiologie psychiatrique [1, 7, 21, 23].

Pour conclure cette brève introduction, nous allons porter notre attention sur les aspects de ce modèle générique, qui suggèrent des hypothèses plausibles pour expliquer les quatre points d'interrogation soulevés par l'ensemble de la littérature de ce domaine de recherche, que nous avons désignés plus haut en termes de variabilité des effets des interventions psychothérapiques, importance du lien psychothérapique, paradoxe de l'équivalence des effets cliniques et amélioration préférentielle des mieux-portants. Ces hypothèses découlent de la prise an compte des influences réciproques entre interventions psychothérapiques et lien relationnel psychothérapique, ainsi que entre les diverses composantes du processus psychothérapique (cf. figures 1-5 et 1-6).

Figure 1-6 - "Entrées", "Processus" et "sorties" d'après le modèle génétique de la psychothérapie

EXPLICATION PAR LE " MODÈLE GÉNÉRIQUE » DES PSYCHOTHÉRAPIES DES ENIGMES LIEES A CES RÉSULTATS

Variabilité des effets des interventions du psychothérapeute

La variabilité des effets des interventions des psychothérapeutes, telle qu'elle ressort de la littérature, peut être expliquée par une qualité variable du rapport à soi des patients. Le rapport à soi agit comme un filtre, une entrée sélective. Les effets immédiats des interventions du psychothérapeute dépendent non seulement de la valeur de la technique en jeu et de l'habileté du psychothérapeute, mais aussi du qualité du rapport à soi du patient. Dans la mesure où le patient est réceptif, il peut assimiler les interventions du psychothérapeute, qui exercent alors un effet positif ; mais dans la mesure où le patient est fermé, de manière défensive, ces interventions du psychothérapeute n'ont qu'un impact réduit ou négligeable. Ainsi, le modèle générique suggère que la variabilité apparente des effets des interventions du psychothérapeute devrait disparaître, pour une grande part, quand la qualité du rapport à soi du patient est correctement prise en compte.

Importance du lien relationnel psychothérapique

L'importance du lien relationnel psychothérapique peut être vue à la lumière qui s'irradie du lien relationnel sur les autres composantes du processus psychothérapique. Tout d'abord, la qualité de ce lien relationnel influence le type des interventions les plus probables du psychothérapeute, et détermine le degré de coopération qui peut être attendu de la part du patient. En second lieu, ce lien relationnel semble avoir un impact direct en cours de séance, de par sa capacité à encourager ou décourager le sentiment de faire face activement aux problèmes et de progresser. Ceci correspond au rétablissement du moral qui a été décrit au cours du début de la psychothérapie [4, 9].

D'autre part, le lien relationnel agit lui-même comme une intervention psychothérapique indirecte qui, lorsque le rapport à soi du patient le permet, devient un nouvel effet immédiat en cours de séance. Un message émotionnel implicite est transmis par des canaux non-verbaux, du fait que le psychothérapeute investit authentiquement le patient, le perçoit de manière empathique et a une attitude à son égard qui le soutient. Ce message (qui pourrait être paraphrasé sous la forme: « Vous méritez vraiment l'attention soutenue, la compréhension et l'aide d'une personne dont vous appréciez les qualités » [16] est plus crédible quand il est démontré tacitement que s'il était exprimé verbalement. Dans la mesure où ce message est assimilé, il devrait avoir un impact considérable sur l'image que le patient se fait de lui et sur l'estime qu'il se porte.

Enfin, le lien relationnel exerce une influence significative sur le rapport à soi du patient, en créant un environnement contenant le patient de manière rassurante, apaisante [8, 24]. A la longue, cela encourage le patient à devenir moins défensif et ainsi plus ouvert aux interventions thérapeutiques.

Les effets cumulatifs de ces diverses influences aident à comprendre pourquoi le fait que le patient ressente la présence d'un lien relationnel positif avec son psychothérapeute est relié de manière aussi constante avec l'évolution clinique.

Paradoxe de l'équivalence des effets cliniques

Ce qui vient d'être dit pour expliquer les problèmes précédents contient aussi une explication du paradoxe de l'équivalence des effets cliniques. Les composants du processus qui distinguent le plus nettement les diverses pratiques psychothérapiques sont le modèle théorique de psychothérapie auquel se réfère le psychothérapeute (modèle qui est implicite dans le contrat thérapeutique), ainsi que les évaluations et interventions qui reposent sur lui. Bien que ces facteurs techniques contribuent effectivement, à mon sens, quand les circonstances sont favorables, aux effets immédiats en cours de séance de la psychothérapie, leur contribution n'est évidemment pas, et de loin, aussi importante que les facteurs plus personnels constitués par le lien relationnel entre patient et psychothérapeute et par le rapport-à-soi du patient. Précisément parce qu'ils sont plus liés aux personnes qu'aux techniques, ces derniers facteurs sont présents dans toutes les modalités de psychothérapie. Le modèle générique suggère ainsi que ce paradoxe devrait tendre à disparaître dans des conditions ou la qualité du lien relationnel et du rapport-à-soi serait correctement contrôlée.

Amélioration préférentielle des bien-portants

Les interactions entre ces divers éléments liés aux personnes fournissent aussi une explication du quatrième problème, soulevé par l'observation régulière de ce que ce sont les bien-portants qui s'améliorent le plus. La raison en est que les bien-portants sont plus ouverts dans lour rapport-à-soi, moins limités en ce qui concerne leur capacité à établir de bonnes relations. Ils sont ainsi plus capables d'établir un lien relationnel positif et de travailler de manière constructive avec une plus grande variété de psychothérapeutes, et peuvent mieux assimiler les effets positifs potentiels d'une plus grande variété d'interventions psychothérapiques. D'autre part, les patients les plus perturbés doivent souvent passer des années de psychothérapie à construire progressivement ce lien relationnel avec leur psychothérapeute et à l'éprouver, jusqu'à ce qu'il soit ressenti comme suffisamment solide pour leur permettre d'améliorer leur rapport à eux-mêmes au point de pouvoir accepter les interventions du psychothérapeute. Le modèle générique suggère ainsi que le niveau initial des troubles psychiatriques est un autre facteur important, qui doit être contrôlé pour évaluer de manière correcte l'efficacité du processus psychothérapique [note 12].

CONCLUSION ET PROPOSITIONS

Puisse cette introduction aux recherches sur les psychothérapies laisser au lecteur l'impression que ces travaux ont apporté une contribution valable à nos connaissances de base et à notre compréhension de la psychothérapie: au cours de ses seulement quarante années d'existence, ce domaine a eu une histoire courte mais fructueuse, et les auteurs des chapitres qui suivent ont eu un rôle de pionniers en construisant cette histoire.

L'objectif de cet ouvrage sera vraiment atteint dans la mesure où certains lecteurs seront suffisamment stimulés pour participer activement à ces recherches sur les psychothérapies. Il est triste, en fait, de constater que les psychothérapeutes français ont tendu à ignorer ce domaine, ou l'ont traité par le mépris. Peut-être cela est-il dû pour une part à une identification erronée de la recherche quantitative au comportementalisme et à une philosophie positiviste condamnables. S'il en est ainsi, autorisez l'auteur à préciser qu'il a misé sa carrière sur cet autre choix constitué par l'établissement de liens entre la recherche quantitative et les perspectives phénoménologiques et psychodynamiques, et cela plus précisément en élaborant et exploitant des questionnaires qui saisissent, à la fois en surface et en profondeur, des éléments du vécu des patients et des psychothérapeutes.

Peut-être le manque d'intérêt de ce type de recherche aux yeux des psychothérapeutes français tient-il pour une part à un intérêt intellectuel trouvé avant tout dans les théories, et à un prestige accordé dans leur culture à ce qui est brillant sur le plan littéraire. Peut-être aussi tient-il tout simplement au fait que trop peu d'entre nous ont une aisance suffisante pour écrire et lire dans une autre langue que la leur.

Quoi qu'il en soit, il est espéré que cet ouvrage, issu du colloque de I'INSERM sur la « Méthodologie do l'évaluation des psychothérapies », et l'important travail de ses organisateurs, inspirera un changement de cette situation. Ma conclusion, au terme de ce regard sur la recherche passée et actuelle sur la psychothérapie, sera mon espoir qu'une contribution importante à son histoire future vienne de France, de la part d'investigateurs qui enrichiront les connaissances de la psychothérapie basées sur la recherche, en y apportant la marque d'une grande sensibilité aux phénomènes psychologiques et d'une remarquable tradition clinique.

NOTES

1. Ces termes sont couramment admis en pays anglo-saxons, mais soulèvent des objections en France, où celui de « recherches planifiées » sera peut-être préféré. A ce sujet, voir l'introduction.

2. Ceci contraste vivement avec les patients sur lesquels portent la plupart des études de ce type effectuées en France (Cf. chapitre 6).

3. II est donc couramment question dans les recherches sur les psychothérapies publiées outre-atlantique d'interventions psychothérapiques que l'on ne considérerait pas, sur cette rive, comme d'authentiques psychothérapies.

4. Une nouvelle différence, liée aux très différentes conditions de prises en charge financières par un tiers payant.

5. Pour le sens de « plan expérimental » dans ce contexte particulier, Cf. chapitre 6.

6. Bien que cela porte pour une très grande par sur des prises en charge très brèves (Cf. note 4)

7. Pour plus de détails sur cette dernière enquête, voir le chapitre 5. L'auteur laisse bien entendre par ailleurs que l'on a publié des différences entre les effets des diverses psychotherapies, mais quelles n'ont pas été retrouvées de manière suffisamment constante pour pouvoir être généralisées. Par ailleurs, on pourrait contester l'affirmation fréquente suivant laquelle tels ou tels effets cliniques observés indiquent une absence do différence : plus exactement, ils ne démontrent pas l'existence de de différences significatives, ce qui est très différent sur le plan statistique.

8. Ceci constitue aussi une difference importante avec les recherches qui se sont développées en France (Cl. chapitre 6, par exemple).

9. (de manière significative)

10. Cf. chapitre 2

11. ce texte traduit ici le mot impact, dont l'homonyme français pourrait surprendre dans ce contexte.

12. On en trouvera des exemples dans le chapitre 6.

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Dernière mise à jour : 20/12/05
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