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Pôle autisme : conseils pour la passation des instruments

Formulation de cas

Certains cliniciens on fait une formulation de cas qui ne reprend pas les 4 dimensions. Rappel du plan simplifié :

1. Problèmes actuels de l’enfant, leur place dans le contexte de sa situation de vie actuelle, de son histoire et de son développement
2. Facteurs non dynamiques qui peuvent avoir contribué à son problème
3. Intégration synthétique des données disponibles ouvrant à une compréhension générale, et à une interprétation des facteurs précipitant et des influences qui maintiennent les problèmes de l’enfant
4. Première définition du but et des objectifs intermédiaires de la psychothérapie et de la stratégie pour les atteindre.

voir diaporama et développement de ces quatre dimensions.

EPCA : Evaluation Psychodynamique des Changements dans l'Autisme (nouvelle appellation de la Grille G. Haag et Coll.). En anglais : Autism Psychodynamic Evaluation of Changes (APEC).

Noter la parution toute récente de la validation statistique du premier usage de la Grille réalisé par S. Tordjman dans une recherche clinico-biologique :
Geneviève Haag, Michel Botbol, Rozenn Graignic, Fernando Perez-Diaz, Guillaume Bronsard, Solenn Kermarrec, Marie-Christine Clement, Annick Cukierman, Catherine Druon, Andrée Duprat, Françoise Jardin, Anik Maufras du Chatellier, Jacqueline Tricaud, Simone Urwand, Jean-Marc Guilé, David Cohen, Sylvie Tordjman. The Autism Psychodynamic Evaluation of Changes (APEC) scale : a reliability and validity study. Journal of Physiology 2010 ; 104(6): 323-336.

Présentation de l'échelle et de ses bases théoriques par G Haag au cours de la réunion méthodologique du 4 décembre 2010 : diaporama - enregistrement audio

Résumé des points abordés au cours des retours d'expériences et des réponses qui leur ont été apportées (JM Thurin et G Haag)

Aspects généraux

- Tous les items doivent être cotés. En cas de données manquantes, il faut "aller à la pêche" pour pouvoir recueillir les informations.
- Ne pas mettre d'observation dans les cases (les mettre dans la colonne Observations ou à la fin du document).
- Lorsque des acquisitions sont réalisées de façon stable, les coter dans ce sens après confirmation par le clinicien, même si ce n'est pas explicitement formulé dans le compte-rendu de séance. Pour tout le reste, les cotations s'appuient uniquement sur ce qui est présent dans la séance.

- Dans cette grille et pour chacune des dimensions, il existe 3 types d'items

• ceux qui dsécrivent des éléments pathologiques (P)
• ceux qui décrivent des éléments qui peuvent sembler pathologiques, mais qui traduisent un processus de développement en cours (Emergence Développementale Temporaire). Ce développement en cours peut contenir des traits qui expriment que le processus est initié mais n'est pas terminé (par exemple "crispation" dans le repérage des cycles faits dans l’organisation de vie par les enfants et coté en temps circulaire).
• ceux qui traduisent un développement acquis.

De façon générale, les échelles de l'EPCA sont un outil d'observation clinique de la dynamique des changements qui se produisent chez l'enfant autiste. Cette description prend en compte les dimensions les plus altérées qui constituent les traits pathologiques patents, jusqu'à l'acquisition stable d'aptitudes (par exemple l'intégration de l'image du corps, l'altérité, le graphisme, le langage, la temporalité). Les formulations des items décrivent cette évolution. Par ailleurs, il peut y avoir à chaque étape des variations pathologiques des mécanismes de défense.

Pour certains items extrêmes, les règles de cotation ont été précisées, car il pouvait y avoir confusion entre une cotation à travers le filtre de la pathologie ou de l'acquisition.
Sont abordés sous l'angle de la pathologie
- la recherche de Sensations plutôt que d’émotions (coter 0 si absente - coter 3 si quasi permanente comme expression émotionnelle dans la relation).
- l'entretien permanent de stéréotypies (coter 0 si absence - coter 3 si stéréotypies quasi permanentes).
- la temporalité unidimensionnelle. Le temps unidimensionnel figé est coté 3 s'il est permanent ou quasi, coté 1 ou 2 s'il est épisodique et 0 s'il n'est pas constaté.
- les manifestations auto ou hétéro agressives (coter 0 si absente - coter 3 si quasi permanentes)
Sont abordés sous l'angle du développement et de l'acquisition
- le langage (inexistant : coter 0, existant : coter 1-3) ;
- le regard (inexistant : coter 0, existant, coter 1-3) ;
- le graphisme (inexistant : coter 0, existant, coter 1-3) ; et pour
- l'exploration (inexistant : coter 0, existant, coter 1-3) ;

Facteurs communs et facteurs spécifiques. Certains éléments sont communs aux différentes approches thérapeutiques. Par exemple, le fait d'aller vers l'enfant, d'essayer de communiquer avec lui, etc. En revanche, certains sont spécifiques d'une approche. Par exemple, concernant la psychanalyse : partager avec l'enfant les angoisses terribles qu'il éprouve et, à partir de là, vivre avec eux les traumas principaux et les mettre en mots. Cette approche se différencie nettement de celle qui serait centrée sur le contrôle émotionnel, mais dans les deux cas l'émotion est prise en compte. Sinon, l'enfant ne saurait pas quel est son problèmes et ce qui lui arrive. Autre exemple d'approche psychanalytique d'un comportement : l'adhésivité est appréhendée comme une manifestation du transfert ou perçue à travers le contre-transfert. Elle engage verbalisation et théatralisation par le thérapeute.

Pliage charnière. Certains enfants plient leur corps de façon répétititve au niveau de la charnière horizontale du bassin.

Temps figé, circulaire, oscillant, et linéaire.

• le repérage de la temporalité est très précoce. Il participe à la sécurité de base
• le temps unidimensionnel est caractérisé par une absence de perception du temps, un temps immobile.
• le temps circulaire marque une première forme de perception de l'écoulement du temps pouvant correspondre à la bidimensionnalité spatiale …. Il se traduit par l'attente du retour du même dans une perception de cycle. Dans le développement, et tout au long de la vie, la prévisibilité fait partie des circularités de base. L'enfant repère des régularités et éventuellement fait des fixations sur certains aspects de cette circularité. A un niveau social, il existe des temps circulaires dans les rituels sociaux.
• le temps oscillant (réversibilité du temps : j'ai huit ans mais demain j'aurai deux ans. Je veux que papa revienne à l'âge de vingt ans. A noter que cette toute puissance par rapport à la réversibilité du temps est entendue dans le développement normal jusqu'à l'abord de l'irréversibilité, vers six-sept ans. Auparavant, la croyance en la réversibilité sous-tend la facilité dans le jeu, de tuer les personnages et les faire revivre immédiatement.
• le temps linéaire, c'est-à-dire l'acceptation de l'irréversibilité du temps, ne commence donc à être intégré qu'à l'âge de 6-7 ans, lorsque l'enfant pose des questions sur la mort en tant que séparation définitive.

Investissement des tuyaux

• A une certaine période, qui généralement accompagne la formation de la représentation de l'enveloppe circulaire "la peau", l'enfant commence à s'intéresser spatialement aux tuyaux sous l'évier (ou dans les WC), référence au corps où circulent des choses, angoisse d'écoulement, corps réduit à un tuyau ou un système de tuyaux (Tustin). Les symptômes qui accompagnent ce comportement (vomissements, éructation) évoquent le pouvoir potentiel du vomissement comme éruption. Par sa stabilité et les jeux qui peuvent être associés et éventuellement leur interprétation, le thérapeute exprime à l'enfant que son éruption n'est pas véritablement dangereuse.

Stade du miroir

• Classiquement, le stade du miroir, décrit par Wallon, a été développé par Lacan qui le considère comme un tournant décisif dans le développement mental de l’enfant. La perception d’une forme totale du corps crée à la fois une représentation pour le sujet de son existence et une réalisation idéale de son unité. Elle permet une distinction de soi et du monde extérieur, et s’associe à une expérience psychologique particulière (la jubilation) qui place l’imaginaire dans une position hiérarchique particulière vis à vis des autres afférences internes issues des sensibilités extéro, proprio et intéroceptives. C’est aussi une expérience intersubjective au cours de laquelle «Le corps morcelé trouve son unité dans l'image de l'autre, qui est sa propre image anticipée ». Le fait que la jubilation soit une expérience particulière de cette étape est aujourd'hui discuté ; elle a déjà fortement accompagné, dans le premier miroir du regard à la mère, au père et à leurs substituts (miroring de Winnicott), des vécus d'unification et de séparation à des étapes progressivement émergeantes de l'image du corps qui n'est pas si morcelée que cela avant le stade du miroir, mais dont l'entretien unifié a plus souvent recours à l'auto-érotisme.
• L'item 62 "Le stade du miroir se confirme" traduit l'existence des 4 dimensions : unification de l'image du corps, distinction du monde extérieur, reconnaissance de soi distinct de l'autre en corps total et validation de cette expérience par lui, jubilation à la fois actuelle et anticipatrice de l'identification. Il sera coté 3 si ces différentes réunies. Il sera coté 3 si ces différentes dimensions sont réunies. Cette confirmation se manifeste par le fait que l'enfant regarde son image et l'image de l'autre avec jubilation et se retourne vers la personne qui l'accompagne pour vérifier son existence charnelle différenciée de l'image. L'acquisition du concept d'image est une composante importante de ce stade et le précèderait (les enfants ont déjà commencé à s'intéresser aux images). Il y aurait encore à discuter sur la complexité de cette étape et les rapports de l'image du corps spéculaire et de l'image du corps pré-spéculaire, en particulier par rapport à ce que nous pouvons actuellement supposer des représentations internes de ces images.
  Les éléments descriptifs communs aux différentes approches seront utilisés pour coter l'étape de la confirmation du stade du miroir : Jubilation devant l'image de soi et l'image de l'autre et retournement vers la personne accompagnante ou les objets de la pièce pour vérifier l'existence matérielle charnelle de ces personnes ou objets différenciés de leur image.

CPQ

Voir les réponses aux questions suivantes dans Pour la recherche 66.

Pourquoi le Tri forcé ?

A quoi sert la présentation aléatoire des items ?

Que recouvre la cotation 0 ?

De façon générale, l'utilisation du manuel au cours de la passation est indispensable. Vous trouverez le manuel et la traduction validée dans PLR 66.

La participation à la recherche menée dans le réseau a-t-elle des effets sur la pratique ?

Une enquête va vous être proposée autour de cette question. Nous vous invitons à y répondre.

Dernière mise à jour : 18/12/10 info@techniques-psychotherapiques.org