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Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques

Contributions de la recherche Facteur de Risque à la psychopathologie développementale

Alan E. Kazdin, Department of Psychology, Yale University

Helena Chmura Kraemer, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University

Ronald C. Kessler, Department of Health Care Policy, Harvard University School of Medicine

David Kupfer, Department of Psychiatry, Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh School of Medicine

David R. Offord, Centre for Studies of Children at Risk, Chedoke-McMaster Hospitals and Faculty of Health Sciences, McMaster University

Kazdin, A. E., Kraemer, H. C., Kessler, R. C., Kupfer, D., & Offord, D. (1997). Contributions of risk-factor research to developmental psychopathology. Clin Psychol Rev, 17(4), 375-406.

Résumé. La recherche facteurs de risque se réfère à l'étude des conditions antérieures et des résultats ultérieurs, et à la façon dont ceux-ci sont liés entre eux. La recherche englobe un large éventail de questions et de stratégies de recherche. L'article examine les caractéristiques et les contributions de la recherche facteurs de risque dans le contexte de la psychopathologie développementale. La façon dont les chemins de causalité sont conceptualisés, la capacité d'intégrer de multiples influences, et les applications qui peuvent être tirées des résultats sont discutées. La progression de la recherche est illustrée par rapport aux concepts clés (corrélation, facteurs de risque; marqueur; facteur de risque causal) qui reflètent différents niveaux de compréhension des relations antécédents - résultats. L'identification des relations de cause à effet, les progressions et les chemins au cours du développement et l'interaction de la théorie, de la recherche, et de l'application sont illustrés et discutés. ¢ 1997 Elsevier Science Ltd

La psychopathologie développementale, au sens large, se réfère à l'étude du fonctionnement adaptatif et inadapté du point de vue des systèmes en développement au cours de la vie. Les objectifs centraux sont de comprendre les nombreuses influences qui convergent sur le fonctionnement humain, les résultats auxquels ils conduisent, et les processus qui interverviennent. Bien que toute la durée de vie soit intéressante, la psychopathologie du développement a mis l'accent sur l'enfance et l'adolescence. Comprendre le développement du fonctionnement adaptatif et inadapté chez les enfants et les adolescents soulève de multiples défis.
Tout d'abord, la gamme des facteurs biologiques, psychologiques et sociologiques qui façonnent l'expérience humaine est énorme. Dans chacun de ces domaines, il existe une vaste gamme d'influences qui interagissent les unes avec les autres et avec des facteurs d'autres domaines. Deuxièmement, il y a beaucoup de résultats que nous souhaitons comprendre au cours du développement, y compris les diverses formes de psychopathologie (American Psychiatric Association, 1994) et les modèles de comportements inadaptés et à risque (par exemple, l'utilisation de substances, la fugue, la délinquance juvénile) (Congrès américain, 1986, 1991). Pourtant, le dysfonctionnement et les modèles inadaptés de comportement ne peuvent être compris que dans le contexte du développement «normal» et du fonctionnement adaptatif. Par conséquent, nous sommes intéressés à la compréhension de l'ajustement, de l'adaptation et du fonctionnement compétent. La portée des résultats d'intérêt s'étend à la santé physique en raison des interrelations de l'ajustement émotionnel et comportemental avec la santé et la maladie (Kashani et Breedlove, 1994; Rutter & Casaer, 1991). Enfin, nous souhaitons comprendre les processus qui caractérisent le développement.

Les influences et les résultats varient au cours du développement, ils se rapportent les uns aux autres de façon dynamique et réciproque, et sont soumiss à de nombreux facteurs qui peuvent modifier leur trajectoire. Les défis consistent à conceptualiser, à mesurer et à cartographier les processus de développement; à comprendre la stabilité, le changement et les transitions; et à identifier les influences qui peuvent être exploitées pour promouvoir un fonctionnement adaptatif positif.

La recherche facteurs de risque a grandement contribué à comprendre le développement, le dysfonctionnement, et l'adaptation. Cette recherche fait référence à l'étude des conditions antérieures et des résultats ultérieurs et aux nombreuses façons dont ils sont liés. La recherche facteurs de risque est inhérentement développementale dans la mesure où l'accent est mis sur les influences et les résultats au fil du temps et sur les chemins et les processus intermédiaires qui les relient. Dans le cas simple, les individus sont évalués à deux points dans le temps pour déterminer si les variables mesurées à l'évaluation initiale sont associées à l'émergence d'un résultat particulier à l'évaluation ultérieure. À première vue, la nature corrélationnelle de la recherche des facteurs de risque semble la reléguer à des inférences relativement faibles au sujet des chemins et des trajectoires de développement. Cependant, il y a des forces spéciales de l'approche dans la façon dont les antécédents et les résultats sont conceptualisés, la recherche progresse vers une compréhension fine du développement, et la recherche et l'application sont étroitement liés.

Le but de cet article est de délimiter la recherche facteurs de risque comme une approche vers la recherche en psychopathologie développementale. L'approche reflète une façon de conceptualiser les phénomènes ainsi que des méthodes de conception et d'analyse des relations entre les conditions antérieures et les résultats au fil du temps.

Ce document traite de la conceptualisation des causes des résultats d'intérêt au cours du développement, la progression de la recherche dans l'élaboration de la nature des influences et comment elles fonctionnent, les questions multiples et les stratégies de recherche embrassées par la recherche facteurs de risque, et les contributions à la connaissance et à son application. Des exemples pour illustrer les contributions et les progrès de la recherche facteurs de risque sont tirés de la psychopathologie du développement, ainsi que de la santé publique, où les stratégies et les contributions de recherche ont été pleinement développées.

VUE GÉNÉRALE DE L'APPROCHE

Concepts clés

Facteurs de risque. Le concept de facteur de risque est maintenant largement utilisé, bien au-delà des disciplines de l'épidémiologie et de la santé publique dont il a émergé. Un facteur de risque est défini comme une caractéristique, une expérience, ou un événement qui, s'il est présent, est associé à une augmentation de la probabilité (du risque) d'un résultat particulier par rapport au taux du résultat de base dans la population générale (non exposée) (Kraemer et al., 1997; Mrazek et Haggerty, 1994). Le résultat à long terme se réfère à un événement ou une caractéristique que l'on pourrait vouloir promouvoir ou prévenir. Les facteurs de risque peuvent être dérivés de divers domaines (par exemple, biologiques, psychologiques, sociologiques) et de différents niveaux au sein d'un domaine (par exemple, biochimique, génétique, celui des processus cognitifs, du style de personnalité).

La notion de "risque" attire l'attention sur les influences négatives et les résultats (danger, blessures, conditions). Naturellement, la mise au point dans la recherche de la santé a souligné les antécédents indésirables (par exemple, une mauvaise alimentation, l'exposition à des toxines) et les résultats (par exemple, la morbidité, la mortalité). Pourtant, à la fois en matière de santé mentale et physique, nous sommes aussi intéressés par les résultats positifs. En psychopathologie développementale, par exemple, nous voulons comprendre les facteurs qui contribuent au développement des relations positives avec les pairs, ce qui rend les transitions réussies à l'école, et l'adaptation à des circonstances défavorables (pauvreté, parents abusifs). Le terme de facteur de risque a été utilisé principalement pour désigner les conditions antérieures associées à une augmentation de la probabilité d'effets indésirables, nuisibles ou indésirables. Le facteur de protection a été utilisé pour se référer aux conditions antérieures associées à une diminution de la probabilité d'effets secondaires indésirables ou à une augmentation de la probabilité de résultats positifs (1). La recherche des facteurs de risque, comme approche, englobe à la fois l'étude des facteurs de risque et de protection. Les caractéristiques centrales de l'approche, la conceptualisation des antécédents, les résultats et les relations antérieures aux résultats soulèvent des questions similaires. Le présent document traite de la contribution et de l'approche de la recherche des facteurs de risque et englobe à la fois les risques et les facteurs de protection. Par conséquent, la référence à des facteurs de risque et à la recherche des facteurs de risque ne vise pas à limiter la mise au point à des résultats indésirables.

Les facteurs de risque (et de protection) ne sont pas nécessairement des événements discrets ou des caractéristiques statiques qui peuvent être identifiés ou classés comme des plantes et des animaux. Les propriétés de risque en soi ne résident pas nécessairement dans les caractéristiques ou les événements appelés " facteurs de risque".

La nature des facteurs de risque peut être transmise en tenant compte de trois éléments interdépendants clés. Tout d'abord, le facteur de risque est un concept relationnel dans la mesure où il fait référence à une caractéristique, un événement ou une expérience qui se rapporte à un résultat particulier. Par conséquent, faire référence à une caractéristique, un événement ou une expérience en tant que facteur de risque n'a pas de sens, à moins que le résultat particulier soit explicite ou implicite. Deuxièmement, l'état des caractéristiques, des événements ou des expériences en tant que facteurs de risque est conditionnel. La relation facteur de risque-résultat dépend d'un certain nombre de conditions, y compris les caractéristiques du facteur de risque lui-même (par exemple, la durée, l'intensité, le moment de l'exposition au cours du développement), la population (par exemple, l'âge, le sexe, l'origine ethnique), d'autres variables avec lesquelles ce facteur peut être associé (par exemple, la présence ou l'absence d'autres caractéristiques, d'événements ou d'expériences de l'individu), et les caractéristiques des résultats (par exemple, comment et quand le résultat est défini et mesuré). Enfin, un facteur de risque est un concept de processus dans la mesure où il fait référence à une caractéristique, un événement ou une expérience qui, d'une certaine façon, influence, initie, ou modifie les processus essentiels dans la vie d'une personne ou les systèmes dans lesquels il ou elle fonctionne. Ces processus ou ces étapes intermédiaires expliquent pourquoi ou comment les facteurs de risque présagent du résultat.

Les présents commentaires véhiculent l'idée que qu'il soit une caractéristique, un événement ou une expérience, un facteur de risque "dépend". Les facteurs de risque peuvent varier en fonction de l'appartenance à un groupe, comme en témoignent les personnes qui varient par le sexe, l'âge, l'origine ethnique, et la classe sociale.

Le même événement, comme la survenance d'un événement majeur de la vie à un moment donné, peut varier considérablement dans l'impact qu'il a parmi les individus. En effet, la notion d' "événement identique" est elle-même problématique et transmet une partie de la raison de la variation de l'impact. L'événement, cependant, semblable dans sa livraison, sa présentation ou son apparition chez deux personnes, peut être reçu, perçu et traité différemment, en fonction des caractéristiques des individus et des contextes dans lesquels ils fonctionnent.

Une fois que la nature conditionnelle des facteurs de risque est entendue, les relations apparemment contraires à l'intuition ou autrement gênantes sont moins problématiques. Parmi ces relations, il y a le fait qu'une caractéristique donnée peut avoir des influences très différentes sur un résultat, en fonction du degré d'exposition. Par exemple, chez les adultes, la consommation de trois boissons alcoolisées ou plus, plusieurs fois par semaine, est un facteur de risque de maladie cardiaque (Gaziano et al., 1993; Stampfer et al, 1988). Cependant, la consommation d'une à deux boissons plusieurs fois par semaine sert de facteur de protection. En outre, une caractéristique peut ou peut ne pas servir de facteur de risque, selon le moment où elle se produit dans le développement. Par exemple, l'énurésie chez les enfants est un facteur de risque de psychopathologie ultérieure, quand elle est évidente entre les âges de 5 et 7 ans, mais pas avant l'âge de 5 ans (Rutter, Yule, et Graham, 1973). En général, le fait qu'une caractéristique, un événement ou une expérience soit associée à une augmentation du risque pour un résultat particulier peut dépendre d'un certain nombre d'autres conditions. Cependant, les facteurs de risque varient dans la mesure où ils sont solides dans leurs conditions, leur force et la direction de leurs effets.

Résultats. Tout aussi importante à souligner ici est la notion d'un résultat ou d'une caractéristique mesurable que l'on veut prédire. Pour étudier les risques, il faut être en mesure d'identifier de manière fiable les personnes qui montrent et qui ne montrent pas le résultat. Dans le cas habituel, on est intéressé à la définition de résultats (binaires) discrets, tels que la présence ou l'absence d'une caractéristique d'intérêt (par exemple, la délinquance, la dépression, l'autisme). L'accent sur les résultats discrets et binaires a également découlé en partie des racines de la recherche des facteurs de risque dans l'étude des maladies (par exemple, la petite vérole) et la mort, qui sont bien caractérisés comme les résultats binaires dans la plupart des cas. Cependant, de nombreux résultats d'intérêt sont fondamentalement dimensionnels. Par exemple, bien que nous soyons intéressés à comprendre qui devient ou ne devient pas un délinquant, nous sommes également intéressés par des variations quantitatives (dimensions) de la délinquance (par exemple, en termes de nombre et de gravité des actes criminels, ou de temps d'apparition de la délinquance ). En fait, toute mesure dimensionnelle peut être dichotomisée, et de nombreuses mesures binaires peut être décrites de façon dimensionnelle.

La façon dont un résultat est défini et évalué peut grandement contribuer à dire si une caractéristique antérieure donnée apparaît comme un facteur de risque. Comme avec les facteurs de risque, il y a beaucoup de paramètres de résultats, incluant quand ils sont évalués et quelle règle de dichotomisation définit si le résultat a ou n'a pas eu lieu. Ce qui peut sembler être le même • résultat • peut ne pas produire les mêmes conditions antérieures comme facteurs de risque. Par exemple, la délinquance (par exemple, l'arrestation, le jugement) en tant que résultat, peut être évaluée à différentes étapes du développement, telles que le début de l'adolescence (10-13 ans), le milieu à la fin de l'adolescence (14-20 ans) , et le début de l'âge adulte (21-32 ans). Plusieurs facteurs de risque apparaissent comme prédicteurs tôt dans la vie par rapport à la délinquance à ces différents points (Farrington & Hawkins, 1991). En partie, cela peut être dû à différents types de crimes commis à différents points dans le développement, la variation des seuils de police et des tribunaux à à statuer sur les jeunes, et les caractéristiques (par exemple, l'histoire) des personnes qui se livrent à des activités criminelles à ces différents points temps. La prédiction de la délinquance nécessite de spécifier comment et quand les deux facteurs de risque et les résultats sont évalués. De même, les différentes caractéristiques ou étapes d'un résultat de refléter des résultats différents, et peuvent avoir des profils différents de facteurs de risque aussi bien. Par exemple, dans le cas d'un trouble clinique, les facteurs de risque sont susceptibles de différer pour prédire l'apparition, bien sûr, l'entretien et la remission de la maladie (par exemple, Warner, Kessler, Hughes, Anthony, et Nelson, 1995). En général, la variation du résultat, si le "Samea • résultats à différents points dans le temps ou les différentes facettes d'un résultat (par exemple, l'apparition, bien sûr d'un trouble) peut changer le profil des caractéristiques qui ressortent comme des facteurs de risque.

La caractéristique la plus critique du point de vue de la recherche des facteurs de risque est que les résultats sont probabilistes. Les facteurs de risque influent sur la probabilité d'un résultat plutôt que de déterminer le résultat. Dans un groupe à risque élevé, de nombreuses personnes peuvent ne pas montrer le résultat; d'autres personnes qui ne semblent pas être en danger peuvent montrer le résultat. Le fait que le résultat n'est pas certain ou déterminé est une force plutôt qu'une limitation de l'approche, comme nous le verrons plus tard.

Ces observations préliminaires véhiculent le défi de la compréhension des déterminants de nombreux résultats d'intérêt. Du point de vue de la science et la politique, nous aimerions des déclarations simples et être en mesure de dire si X est ou non un facteur de risque pour les résultats tels que troubles psychiatriques, la délinquance et le décrochage scolaire et, en effet, de dire même que X conduit, détermine, ou réalise de tels résultats. Compte tenu des caractéristiques mises en évidence ici, nous savons qu'il y a probablement un certain nombre de conditions dont dépendent les relations facteur de risque -résultats et que des déclarations simples qui les négligent peuvent être incomplètes ou trompeuses.

Il est important de garder à l'esprit la distinction entre la compréhension de la façon dont les relations facteur de risque - résultats fonctionnent (le développement de la base de connaissances) et l'utilisation de l'information pour une fin appliquée (application ou politique). Bien que le développement de la base de connaissances et son application travaillent de concert, l'application nécessite l'intégration d'un large éventail de considérations qui sont bien au-delà de celles qui émanent de la compréhension des relations facteur risque - résultats. L'accent de cet article est à établir la base de connaissances et les questions et les stratégies de recherche visant à développer la compréhension du fonctionnement adaptatif et désadapté. Parce que les implications de la recherche sur les risques pour l'application sont au cœur de l'approche, les applications sont mises en évidence aussi bien.

Conceptualisation de l'étiologie

La contribution conceptuelle de la recherche des facteurs de risque peut être transmise par un commentaire plus général sur la recherche scientifique. Dans le développement de la méthode scientifique, à la fois dans les applications précoces et dans les fondements philosophiques des concepts de base, les relations causales simples ont servi de paradigme (note 2). Dans le cas le plus simple, un événement spécifique (X) provoque un résultat spécifique (Y). Une fois que X a été identifié comme présent, aucune information supplémentaire n'est nécessaire pour prédire Y, lorsque X est présent, Y est sûr de suivre, et Y ne se produit jamais, sauf si X est déjà présent (X est nécessaire et suffisant pour Y). Les modèles causaux simples ont tendance à avoir trois caractéristiques. Tout d'abord, ils se concentrent ou supposent des relations simples (essentiellement binaires et linéaires) (par exemple, la cause se produit ou ne se produit pas) ou plus de cause souvent (par exemple, l'exposition) conduit à plus, ou à une plus grande probabilité de l'issue. Deuxièmement, un petit nombre d'événements (souvent un seul événement) est conceptualisé comme étant la cause. Cela implique la vue qu'il existe un seul chemin qui mène au résultat. Enfin, les modèles causaux simples sont généralement déterministes, c'est à dire que la cause conduit invariablement à un effet.

Les modèles causaux simples s'appliquent plutôt bien dans plusieurs circonstances. Les exemples issus de la médecine sont nombreux où les résultats spécifiques (par exemple, le scorbut, la rubéole, la syphilis) peuvent être attribués à des causes spécifiques, identifiables (par exemple, la carence en vitamine, un virus, une bactérie). Un modèle de causalité simple, est particulièrement convaincant lorsque le résultat (la maladie) peut être produit expérimentalement par l'administration de l'agent causal ou lorsque le résultat peut être évité ou nié par une intervention (par exemple, le vaccin anti-venin).

Par exemple, les manifestations que l'infection par la rage conduit à la mort chez l'homme et que l'intervention précoce après l'exposition à la rage empêche la mort fournissent des preuves claires d'un modèle de causalité simple, à la fois dans le rapport à l'impact de la rage et de l'impact de l'intervention.

Deux grandes influences ont conduit à davantage de modèles de causalités complexes, synthétiques dans la recherche scientifique. Tout d'abord, il est devenu de plus en plus clair que, souvent, les modèles causaux simples n'expliquent pas adéquatement ou complètement les résultats dans de nombreuses situations. Pour prendre un exemple contemporain, nous savons que le contact sexuel non protégé est un facteur de risque d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), et que l'infection à VIH est un facteur de risque pour le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). Pourtant, l'exposition au VIH (par exemple, par contact sexuel) ne conduit pas toujours à l'infection par le VIH, ni l'infection par le VIH à toujours mener au sida et la mort. Toute déclaration simple de causalité concernant l'exposition au VIH au sida aurait des exceptions. Plus d'informations sont nécessaires sur les liens entre les contacts sexuels non protégés, le VIH et le SIDA que ce qu'admet un modèle de causalité simple.

Note 2. Dans la discussion séminale de David Hume (1748) sur la façon de tirer des inférences causale, le mouvement et la collision des boules de billard ont été utilisés pour transmettre la connexion entre un antécédent (mouvement d'une balle) et les résultats (mouvement d'une autre balle, immédiatement après la collision). Cette discussion a été déterminante en montrant que les relations causales sont déduites et non évidentes à partir de l'observation elle-même. L'exemple est instructif d'un autre point de vue dans la mesure où la collision de boules de billard reflète un effet direct, linéaire et relativement simple de relation "causale". Des exemples de relations causales, à la fois dans la philosophie des sciences et aussi dans le développement initial des sciences physiques, ont souvent été reliés à des relations causales simples

Deuxièmement et de façon connexe, de nombreux domaines d'étude comme le temps, les tremblements de terre, et les modèles économiques, sont reconnus comme étant des systèmes complexes, avec de multiples influences à différents niveaux qui fonctionnent à différents points dans le temps (par exemple, proximal, distal) en relation aux résultats d'intérêt. La reconnaissance des multiples influences a favorisé les avancées conceptuelles sur la façon dont les influences peuvent fonctionner de manière réciproque et dynamique (par exemple, les modèles de chaos) et suscité de nouvelles méthodes d'évaluation (par exemple, pour capturer le fonctionnement des systèmes et des modèles d'interaction). Les avancées informatiques dans le matériel et les logiciels informatiques permettent aussi une d'étudier des relations plus complexes que ce qui était possible dans le passé. Par exemple, des centaines de variables peuvent être examinées simultanément (par exemple, dans la prédiction de la météo ou des motifs économiques).

L'appréciation et et l'évaluation d'influences multiples ont contribué à repenser de façon plus générale les influences causales et les résultats. Les modèles causaux complexes reconnaissent que:

  1. Des influences multiples peuvent conduire au même résultat. Aucune influence ou ensemble d'influences ne peut être nécessaire ou suffisant pour que le résultat se produise;
  2. Quelle que soit la façon dont certaines influences fonctionnent, elles peuvent dépendre de conditions aux limites qui se rapportent aux influences elles-mêmes (par exemple, le calendrier, la durée, les niveaux paramétriques) et à d'autres conditions (par exemple, des traits ou un contexte) qui sont présents;
  3. Les relations entre les influences et les résultats sont souvent non linéaires, bi-directionnelles, ou réciproques;
  4. Un facteur peut sembler être un facteur de risque, car il sert de substitut à un autre facteur qui n'est pas considéré (par exemple, la race pour un désavantage socio-économique, l'âge pour un état de santé physique); et
  5. L'apparition d'un résultat et sa relation avec ses antécédents, les facteurs de risque et les facteurs de causalité, est probabiliste.

La parcimonie guide la théorie et de la recherche, de sorte que le plus petit nombre de variables et les explications complexes les moins nécessaires pour tenir compte des phénomènes sont embrassées. Ainsi, les relations causales simples ne sont pas exclues. Pourtant, comme la théorie et la recherche ont englobé des phénomènes plus complexes, la parcimonie a exigé un mouvement vers des relations plus complexes et l'appréciation des influences au niveau des systèmes (Hanson, 1995; Robertson & Peignes, 1995). Dans le cas de la psychopathologie, une approche des facteurs des risques reconnaît volontiers des influences multiples à différents niveaux d'analyse (par exemple, les prédicteurs biologiques des états psychologiques tels que le sommeil et la dépression) et comment ils sont influencés par des facteurs environnementaux (par exemple, le stress) (voir Kupfer & Frank, 1996).

IDENTIFIER LES CORRÉLATS, LES FACTEURS DE RISQUE, ET LES CAUSES

La conceptualisation de l'étiologie embrassée par la recherche des facteurs de risque peut être transmise de façon plus concrète en définissant la façon dont les antécédents et les résultats se rapportent les uns aux autres. Kraemer et al. (1997) distinguent plusieurs termes pour favoriser une plus grande précision dans la conceptualisation des facteurs de risque, en se référant à la façon dont a été démontré une caractéristique donnée à rapporter à un résultat.
Le tableau 1 présente les termes clés pour transmettre la progression des niveaux de compréhension de la relation entre une caractéristique d'intérêt et les résultats. La progression est déterminée par les résultats empiriques qui établissent ce que l'on peut légitimement dire au sujet de la relation entre la caractéristique et le résultat, sur la base des connaissances actuelles.

TABLEAU 1. Termes clés Délimitant la Relation allant de l'Antécedent aux Conséquences

La variable, caractéristique, expérience, ou événement qui est considéré comme étant lié à un résultat d'intérêt est référée à l'un des termes suivants, sur la base des preuves qui ont été fournies, et qui permettent de délimiter cette relation.

Remarque. Pour plus de détails concernant la terminologie de la recherche des facteurs de risque, le lecteur est renvoyé à Kraemer et al. (1997).

Au niveau le plus rudimentaire, les études montrent qu'une caractéristique, un événement ou une expérience hypothétique est en corrélation avec le résultat, lorsque les deux sont évalués au même point dans le temps ou dans des circonstances où l'ordre temporel entre l'antécédent et le résultat ne peut être identifié. Dans de tels cas, l'antécédent présumé ne peut être identifié comme un corrélat. À l'autre extrême, une caractéristique peut être représentée comme une condition antécédente qui joue un rôle causal dans le résultat. Autrement dit, la modification dans le facteur de risque condiut à un changement dans le résultat, auquel cas le terme de facteur de risque causal utilisé (voir Kraemer et al., 1997). Le terme marqueur indique un statut intermédiaire, un facteur connu pour être un facteur de risque, mais pas connu pour être un facteur de risque causal.

Les termes conceptuels incarnent des points de surbrillance dans le continuum d'une progression de la recherche. La progression de la recherche reflète un large éventail de questions qui élaborent la relation facteur de risque - résultat. Le tableau 2 présente une série de questions qui guident la recherche facteur de risque pour conduire la progression en termes de ce qui peut être dit à propos de la relation antécédent - résultat, le niveau de compréhension des bases de cette relation, et les conditions dans lesquelles la relation opère. Cette progression est illustrée ici pour transmettre les étapes clés, les stratégies de recherche majeures, les points forts et les limites des conclusions qui peuvent être tirées à chaque étape.

TABLEAU 2. Principales questions à établir et à comprendre le risque Relations Factor-Résultat

  1. La caractéristique (attribut, événement, ou expérience), est-elleun facteur de risque par rapport au résultat d'intérêt ? La recherche doit établir que le facteur précède le résultat et est associé à une augmentation du risque de ce résultat.

  2. Quels sont les paramètres (caractéristiques, dimensions, ou variations) du facteur de risque (par exemple, le calendrier, la dose, intensité) qui influencent la probabilité du résultat ?

  3. Quelles autres conditions ou facteurs d'influence (modérée) la relation entre le facteur de risque et les résultats (par exemple, lorsque l'individu est exposé à l'événement au cours du développement, le sexe et les différences ethniques, d'autres facteurs de risque sur lesquels le résultat peut dépendre)? La recherche examine les conditions aux limites du risque connexion facteur résultat en explorant d'autres variables liées à soumettre des caractéristiques, des situations, des circonstances, et d'autres facteurs de risque qui sont nécessaires pour la relation soit évidente ou qui atténuent ou augmentent la probabilité du résultat.

  4. Est-ce que le facteur de risque joue un rôle causal par rapport au résultat et, si oui, quelle est la nature de cette relation (par exemple, impact direct, médié par une autre variable ou processus) ? La recherche examine s'il y a une relation de cause à effet entre le facteur de risque et le résultat, à savoir, si le changement dans le facteur de risque conduit à un changement dans le résultat. En outre, la nature de cette relation est examinée pour identifier les étapes qui interviennent dans la séquence de cause à effet (par exemple, si l'influence causale est directe ou indirecte).

  5. Quelles sont les étapes menant au facteur de risque? Le facteur de risque pour un certain résultat distal, devient maintenant le résultat et les conditions antérieures sont examinées. L'objectif est de tracer la progression du développement dans lequel les caractéristiques premières prédisent certains objectifs proximaux (par exemple, quelques années plus tard) qui, à leur tour prédisent certains objectifs éloignés (par exemple, plusieurs années plus tard).

  6. Pour quels autres résultats, le cas échéant, est-ce que l'antécédent particulier d'intérêt (par exemple, la cigarette, le tabagisme, l'abus chez un enfant) est-il un facteur de risque? La gamme de résultats qui sont examinés est accrue.

  7. Quelles autres conditions antérieures conduisent au résultat d'intérêt ? La recherche porte sur différents chemins (séquences de conditions) qui peuvent conduire au résultat.

Les Corrélats comme Étape Preliminaire

La question la plus rudimentaire est de savoir si une condition ou une caractéristique donnée est en fait un facteur de risque pour le résultat d'intérêt. Jusqu'ici, une grande partie de la recherche conçue pour identifier les facteurs de risque se concentre en fait sur les corrélats, c'est-à-dire les caractéristiques qui sont associées au résultat d'intérêt au même moment ou dans des circonstances où la priorité temporelle n'est pas établie. L'identification des corrélats peut être très importante. Tout d'abord, le fait de savoir que plusieurs caractéristiques sont corrélées soulève des questions sur les caractéristiques qui les relient. Par exemple, l'usage de drogues chez les adolescents est associé à plusieurs autres caractéristiques, dont les attitudes déviantes, l'activité sexuelle, le tabagisme et les problèmes scolaires à l'école (par exemple, Jessor, Donovan et Costa, 1991). Cette conclusion est d'une importance cruciale en suggérant que l'usage de drogues marque une classe plus large de comportements, ce qui a eu des implications pour la théorie sur l'émergence de cette classe de comportements et pour l'intervention (voir Ketterlinus & Lamb, 1994). En ce qui concerne la recherche sur les facteurs de risque, une difficulté n'est pas d'identifier les corrélats en tant que tels, mais plutôt de conclure que deux caractéristiques corrélées à un moment donné peuvent être identifiées comme un facteur de risque (antécédent) pour l'autre..

Une quantité considérable de recherches en psychopathologie développementale repose sur des études transversales pour identifier les caractéristiques qui sont associées et peut-être antérieures à un résultat d'intérêt. Dans une étude transversale, les caractéristiques d'intérêt (antécédents, résultats) sont évaluées à un moment donné, avechabituellement une ambiguïté considérable sur le temps de préséance (note3). Par exemple, le résultat d'intérêt peut être un trouble anxieux chez les enfants (présent ou non) et l'autre caractéristique (antécédent proposé) peut être le stress familial. (des caractéristiques multiples sont généralement sélectionnées, mais le nombre n'est pas pertinent pour délimiter ce type de conception). Les enfants et leurs parents sont évalués à une seule occasion et complètent différentes mesures d'anxiété de l'enfant et de stress familial. Les résultats peuvent indiquer que les enfants qui présentent le résultat (trouble anxieux), par rapport à ceux qui ne le font pas, viennent de familles qui sont plus fortement stressées. De toute évidence, l'étude démontre une corrélation entre deux variables. La théorie sous-jacente à l'étude peut poser une relation directionnelle dans laquelle le stress familial se produit avant le dysfonctionnement de l'enfant et par un processus rend l'enfant vulnérable, de telle façon que des nouveaux facteurs de stress se manifestent eux-mêmes dans l'anxiété. Cependant, les résultats seraient cohérents avec les hypothèses dans les deux directions: le stress comme antécédent de l'anxiété ou l'anxiété comme antécédent du stress. En l'absence d'autres preuves, une telle étude n'établit pas le stress comme facteur de risque d'anxiété.

Les analyses statistiques couramment utilisées dans ce type de recherche (par exemple, l'analyse discriminante, la régression logistique, la modélisation par équations structurelles) peuvent, par inadvertance, contribuer à l'idée qu'une variable précède l'autre. Le langage de nombreuses stratégies d'analyse de données identifie certaines variables comme prédicteurs ou variables indépendantes (par exemple, le stress familial) et d'autres comme résultats ou variables dépendantes (par exemple, la présence ou l'absence de trouble anxieux). Bien entendu, les analyses ne font aucune hypothèse d'une chronologie pour les variables qui sont entrées; La distinction entre antécédent (variable indépendante) et résultat (variable dépendante), du point de vue des étapes (fonction discriminante) des analyses, est arbitraire. De toute évidence, les statistiques ne sont pas en faute, mais il est facile de mal interpréter les résultats. Le langage employé pour rendre compte des résultats exacerbe souvent le malentendu. Dans notre exemple, une conclusion typique pourrait être formulée: «Le stress familial a prédit le trouble anxieux chez l'enfant» (fonction discriminante) ou «Le stress familial a augmenté le risque de trouble anxieux chez l'enfant» (régression logistique). De telles communications pourraient être trompeuses en suggérant que le stress familial est arrivé en premier dans la séquence familiale anxiété stress-enfant et a peut-être même joué un rôle causal dans l'anxiété.

Le cas où les corrélats simultanés sont pris pour impliquer une relation entre le résultat et le facteur de risque trouve de nombreux exemples dans la psychopathologie. Par exemple, une interprétation de la dépression unipolaire est que le trouble émerge à la suite de cognitions négatives sur soi-même, le monde et l'avenir (triade négative) (Beck, Rush, Shaw et Emery, 1979). Lorsqu'on les étudie en coupe transversale (c'est-à-dire simultanément), les résultats montrent que, en fait, les cognitions et la dépression vont souvent ensemble. Ces résultats sont pris comme support pour le modèle conceptuel d'un ordre temporel des cognitions et de la dépression. Une telle recherche établit que les cognitions négatives sont des corrélats de la dépression clinique. Pourtant, des études longitudinales prospectives suggèrent que la triade négative peut ne pas précéder, mais émerger plutôt avec la dépression (voir Barnett et Gotlib, 1988, Lewinsohn, Steinmetz, Larson et Franklin, 1981).

Les limites des études transversales découlent du fait de tirer des conclusions sur les relations antécédent-résultat à partir de deux (ou plusieurs) caractéristiques évaluées simultanément.

Habituellement, les études corrélationnelles ne permettent pas d'inférences sur le statut du facteur de risque (antécédent) de l'une ou l'autre caractéristique étudiée. Néanmoins, les données corrélationnelles peuvent être très importantes pour éliminer certaines possibilités d'autres considérations, pour diriger de nouvelles recherches et pour générer des hypothèses de causalité. Ces hypothèses peuvent être poursuivies dans des études où la chronologie est clairement établie.

Note 3. Les approches de la recherche permettant d'identifier les facteurs de risque + les relations avec les résultats comprennent des méthodes de conception de la recherche ainsi que des stratégies d'analyse des données. Le lecteur est référé à d'autres sources pour des discussions plus étendues sur la conception et les analyses de données (par exemple, Kessler, 1987, Lilienfeld et Lilienfeld, 1980, Schlesselman, 1982).

Il existe un cas particulier de recherche transversale qui justifie une délimitation en raison de son utilisation fréquente en psychopathologie du développement. Dans ce type d'étude, des rapports rétrospectifs sont utilisés dans le but d'établir la chronologie entre les deux variables (antécédent et résultat). Avec l'évaluation rétrospective, les individus sont invités à se rappeler des événements ou des expériences qui se sont produits à un moment antérieur. Le but de l'évaluation est de générer de l'information sur le trouble clinique et la caractéristique qui aurait pu être obtenue si l'on avait utilisé un plan longitudinal prospectif.

La stratégie de conception dans laquelle l'évaluation rétrospective est habituellement utilisée dans la psychopathologie développementale est une étude cas-témoin dans laquelle un échantillon cible est identifié qui montre le résultat d'intérêt et est comparé à un échantillon témoin qui ne montre pas le résultat. Les variables (prédicteurs ou facteurs de risque potentiels) qui peuvent différencier les groupes sont évaluées. À titre d'illustration, plusieurs études se sont penchées sur la mesure dans laquelle l'expérience de l'abus sexuel dans l'enfance met en danger les individus du fait de leurs effets nocifs sur la santé mentale à l'âge adulte (voir Wyatt et Powell, 1988). Souvent, l'évaluation rétrospective (par exemple, sous forme d'entretiens, de questionnaires) est utilisée pour identifier l'apparition, la nature, le type, la durée et d'autres caractéristiques de l'abus sexuel (les antécédents), en demandant aux adultes de rappeler des expériences antérieures. Ainsi, alors que la mesure a lieu à un moment donné dans le temps, les informations recueillies délimitent le temps précédent.

Les résultats ont été relativement cohérents en montrant que les adultes qui déclarent avoir subi des abus sexuels précoces, par rapport à ceux qui ne les ont pas subis, ont des taux ou des degrés plus élevés de dépression, de troubles du sommeil, de dysfonctionnement sexuel et de consommation et d'abus de substances (p.e., Briere & Runtz, 1988, Stein, Golding, Siegel, Burnam et Sorenson, 1988). La conclusion explicitement tirée dans ces études est que l'abus sexuel précoce est un facteur de risque pour de nombreuses conséquences fâcheuses. Bien que les conclusions puissent être correctes et soient plus informatives qu'une étude transversale, il existe toujours des réserves lorsque des mesures de rappel rétrospectif sont utilisées pour établir des chronologies.

Il est possible que la dysfonction clinique ait précédé l'abus sexuel. Les personnes atteintes de dysfonctionnement très tôt dans la vie pourraient avoir un taux de base plus élevé d'être abusé. Toutefois, les personnes peuvent ne pas se rappeler la séquence chronologique de cette façon. En outre, les personnes ayant un dysfonctionnement courant plus élevé peuvent être plus susceptibles de signaler des cas de violence lorsqu'elle ne se produit pas ou d'attribuer leurs problèmes à l'expérience d'un abus lorsqu'il a eu lieu. Les personnes ayant peu ou pas de dysfonctionnement peuvent être moins susceptibles de déclarer le même type d'événements que ceux dont les personnes plus dysfonctionnelles pourraient se rappeler comme abusifs. Enfin, il est possible que ceux qui ont été maltraités, mais qui ne peuvent pas se rappeler de l'expérience (en raison de l'oubli, de la dissociation, de la répression) soient moins susceptibles de montrer des symptômes. Ce ne sont là que quelques-unes des nombreuses possibilités qui doivent être prises en compte dans l'interprétation des résultats d'études rétrospectives basées sur un auto-rapport ou celui d'un autre.

En règle générale, les rapports rétrospectifs permettent d'identifier des corrélats. Un des corrélats peut être le rappel d'un événement passé. Il existe d'importants problèmes qui empêchent habituellement l'établissement de l'événement rappelé comme un facteur de risque pour le résultat d'intérêt.

Tout d'abord, le rappel sélectif, le rappel imprécis et le rappel biaisé par le résultat (p. ex., un dysfonctionnement) interfèrent tous avec les conclusions sur l'événement passé, son occurrence ou l'occurrence différentielle pour les groupes qui varient dans un résultat ultérieur. Dans le cas de documents historiques, la qualité, la fiabilité et l'exhaustivité des données soulèvent également des problèmes d'interprétation potentiels. Il est important de reconnaître qu'il existe différentes méthodes d'évaluation rétrospective (par exemple, l'auto-évaluation, les dossiers d'archives), de types d'événements évalués (p. ex. les pratiques parentales, le décès d'un parent), les délais ( rappel d'expériences au cours de la dernière semaine ou au cours des 25 dernières années), et des moyens de solliciter ou de promouvoir le matériel rappelé (voir Brewin, Andrews, & Gotlib, 1993, Kessler, Mroczek, SC Belli). Ceux-ci ne sont pas tous soumis aux mêmes genres ou degrés de biais.

Deuxièmement, la chronologie peut être difficile pour inférer s'il est possible que le résultat ait pu précéder l'événement qui est proposé comme étant l'antécédent. La force des inférences tirées de la recherche sur les facteurs de risque découle en grande partie de l'établissement de la chronologie. Dans certains cas, des données rétrospectives sous la forme de documents d'archives peuvent être utilisés pour établir la chronologie. Par exemple, dans les pays où les données archivistiques sont très minutieuses et soigneusement collectées au cours de la vie de la population, on pourrait tirer de fortes conclusions sur la relation entre les antécédents et les résultats.

Troisièmement, la sélection des cas basée sur l'expérience de l'antécédent ou du résultat peut conduire à des échantillons biaisés. Quatre groupes peuvent être délimités par rapport à un antécédent et à un résultat d'intérêt, à savoir ceux qui ont connu l'antécédent et le résultat ultérieur, ceux qui ont vécu l'antécédent, mais pas le résultat. Ceux qui n'ont pas connu l'antécédent, mais ont montré le résultat, et ceux qui n'ont connu ni l'antécédent ni le résultat. La sélection des cas en fonction de leur expérience de l'antécédent ou du résultat, sans accès aux autres variations de la population, est susceptible de déformer la corrélation entre l'antécédent et le résultat sur ce que la corrélation aurait été dans un échantillon suivi prospectivement (p.e., Boyle et Offord, 1990, Rutter, 1981). Des études prospectives longitudinales traitent de ces préoccupations. Néanmoins, des études rétrospectives, ainsi que les études transversales mentionnées précédemment, sont des premières mesures utiles pour la recherche sur les facteurs de risque parce qu'elles constituent des approches efficaces pour suggérer des relations qui peuvent être rechercherchées et vérifiées dans des études longitudinales.

Facteurs de risque : Établir la chronologie

L'établissement du statut de facteur de risque d'une caractéristique particulière est une étape centrale dans le processus de compréhension des progrès du développement. La relation entre les événements antérieurs et les résultats peut être fermement établie lorsque ce qui est antérieur et le résultat sont évalués prospectivement et longitudinalement. Dans un plan longitudinal prospectif, le groupe à étudier est identifié au début et suivi dans le temps. Les exigences de base comprennent l'évaluation au moins à deux moments différents et un échantillon substantiel qui, au cours de cette période, change d'état sur le résultat d'intérêt. Le délai peut être une question de semaines, de mois ou d'années, selon les objectifs de l'étude. Dans une telle étude, on peut établir si l'antécédent identifié à un moment en l'absence du résultat à ce moment est corrélé avec le développement du résultat à un moment ultérieur. L'ordre temporel de l'antécédent et du résultat est clair. De plus, la force et le type de relation de l'antécédent avec le résultat peuvent être évalués parce que dans le design on peut identifier ceux qui le font et ne montrent pas d'antécédents et ceux qui le font et ne montrent pas le résultat.

Plusieurs études prospectives longitudinales ont contribué à la compréhension des relations antécédent-résultat dans la psychopathologie du développement. Il est particulièrement intéressant de noter les études de cohortes de naissances dans lesquelles les échantillons sont identifiés à la naissance et suivis pendant une période prolongée, allant souvent jusqu'à 10, 20 et 30 ans (Esser, Schmidt et Woerner, 1990, Farrington, 1991, Silva, 1990, Werner et Smith, 1982). Plusieurs mesures sont administrées à plusieurs moments au cours de l'enfance, de l'adolescence et de l'âge adulte. Les événements antécédents à différents points du développement peuvent être utilisés pour prédire les résultats d'intérêt (p. ex., criminalité, psychopathologie).

Parmi les nombreux points forts d'une étude longitudinale prospective, on peut citer la capacité d'examiner l'éventail complet des possibilités parmi ceux qui font et ceux qui ne font pas l'expérience des facteurs de risque, et ceux qui présentent et qui ne présentent pas le résultat. Un intérêt particulier a été l'identification des jeunes qui présentent les facteurs de risque, mais que cela ne conduit pas à présenter le résultat. Par exemple, Werner et Smith (1982, 1992) ont constaté que les influences précoces dans l'enfance, comme le conflit parental, l'abus d'alcool chez un parent et le fonctionnement intellectuel inférieur à la normale, plaçaient les jeunes dans un risque de délinquance à l'adolescence. Le groupe à risque qui n'est pas devenu délinquant présente un certain nombre de caractéristiques qui ont semblé les «protéger» des influences délétères. Ceux qui ne manifestaient pas de délinquance à l'adolescence étaient davantage susceptibles d'être les aînés, d'être perçus par leurs mères comme affectueux, de montrer une plus grande estime de soi et un plus grand lieu de contrôle, d'avoir d'autres personnes (que les parents) qui prenaient soin d'eux dans la famille et un soutien du même sexe qui ont joué un rôle important dans leur développement.

Comme on l'a mentionné précédemment, le facteur de protection est le terme couramment utilisé pour désigner les caractéristiques, les événements ou les expériences qui diminuent la probabilité d'un résultat indésirable chez un groupe à haut risque. Le design longitudinal prospectif permet d'établir à la fois des facteurs de risque et des facteurs de protection par rapport aux résultats. Les designs ont leurs propres limitations et responsabilités. Selon le calendrier, ils peuvent exiger une période prolongée (par exemple des décennies) pour répondre à des questions pour lesquelles des réponses immédiates ou urgentes sont nécessaires. En outre, en exigeant une longue période d'évaluation, de nombreux cas peuvent être perdus dans le temps. Le potentiel de biais de sélection dans l'échantillon restant et les obstacles à l'estimation des taux de résultats sont deux des problèmes qui peuvent se poser. De multiples stratégies de recherche sont mises en œuvre sur les relations antécédent-résultat en partie pour surmonter les limites des obstacles de conception (design) associés à une stratégie donnée.

Marqueurs et facteurs de risque Causals

Une étape critique dans la compréhension des relations antécédent-résultat est l'évaluation du rôle causal que joue le facteur de risque par rapport au résultat. Un objectif est d'identifier les facteurs de risque possibles et ensuite de les manipuler pour voir si le changement du facteur influence le résultat (par exemple, empêche la maladie, le dysfonctionnement clinique). Bien entendu, tous les facteurs de risque ne sont pas reliés causalement au résultat d'intérêt; parmi ceux qui pourraient l'être, tous ne sont pas facilement manipulables. Comme mentionné précédemment, le terme «marqueur» désigne des caractéristiques qui identifient (ou marquent) la probabilité d'un trouble, mais qui, si elles sont modifiées, n'influencent pas la probabilité du résultat (Mrazek 8c Haggerty, 1994).

Il existe de nombreux facteurs de risque pour lesquels le changement ne peut pas être évalué. Au meilleur de la connaissance actuelle, on ne peut pas, par exemple, changer le sexe, la race, l'année de naissance ou le génotype d'un sujet. On les appelle ici marqueurs fixes. Les marqueurs fixes peuvent être associés à d'autres caractéristiques qui ne sont pas fixes et qui, lorsqu'elles sont modifiées, peuvent modifier le risque et donc être identifiées comme des facteurs causaux. Par exemple, les complications prénatales et périnatales augmentent le risque de psychopathologie ultérieure (comportement perturbateur ou troubles d'extériorisation) chez les enfants (Rutter et Giller, 1983). Après la naissance, on ne peut évidemment pas changer ces complications ou peut-être beaucoup des traces biologiques et physiques qu'elles peuvent laisser. Pourtant, ces complications peuvent également refléter ou accroître la vulnérabilité à d'autres influences (par exemple, la séparation du parent, la parenté à distance ou sévère) qui peuvent jouer un rôle causal et qui peut être modifié.

Les influences génétiques peuvent servir de marqueurs. Un génotype particulier (par exemple les gènes pour la phénylcétonurie, le cancer du sein, la maladie d'Alzheimer, le diabète) peut être un marqueur fixe. Les individus avec un génotype peuvent être vulnérables à certaines maladies. Cependant, les protéines que ces gènes codent ou leurs effets physiologiques ou psychologiques peuvent être manipulables, et pourraient ainsi s'avérer être des facteurs de risque causaux de la maladie. Les facteurs de risque qui peuvent être modifiés sont appelés ici marqueurs modifiables (variable markers). La question clé est de savoir si le changement dans un marqueur modifiable entraînera un changement dans le résultat. Si un changement dans le facteur conduit à un changement dans le résultat, alors un rôle causal peut être déduit. Ainsi, la façon dont nous nous référons au facteur change d'un marqueur à un facteur de risque causal si nous apprenons que le changement dans le facteur provoque un changement dans le résultat.

Un marqueur est important pour identifier, mises à part les utilisations appliquées qu'il peut avoir (par exemple le criblage, le développement d'un traitement). L'identification d'un marqueur peut générer des théories et des hypothèses sur les facteurs qui relient la caractéristique au résultat et suggérer un processus ou un mécanisme possible essentiel pour le résultat. Par exemple, la calvitie est un facteur de risque de maladie coronarienne chez les hommes (Lesko, Rosenberg, & Shapiro, 1993). Bien que la calvitie soit malléable (par exemple, avec des médicaments, des perruques, des greffes de cheveux), les vues actuelles ne considèrent pas la manipulation de la calvitie comme une intervention qui empêchera les maladies coronariennes. Ainsi, la calvitie est habituellement conçue comme un marqueur, plutôt que comme un agent causal dans la séquence conduisant à une maladie coronarienne. Pourtant, comprendre pourquoi la calvitie est un marqueur pourrait identifier les mécanismes qui sont causalement liés à la maladie coronarienne. Par exemple, une possibilité, encore à élaborer, est qu'un sous-produit de l'hormone sexuelle masculine (dihydrotestostérone) puisse contribuer à la fois à la calvitie et aux maladies cardiaques chez les hommes. Si oui, le niveau de l'hormone sexuelle masculine peut être un facteur de risque qui est malléable et qui, lorsqu'il est modifié, peut en effet modifier le risque ou la maladie coronarienne (et éventuellement la calvitie aussi).

L'objectif de la recherche sur les facteurs de risque est de comprendre les facteurs qui causent ou produisent le résultat. Il existe de nombreuses significations différentes de la cause dans la science qui varient en fonction de la relation temporelle (par exemple, proximale, distale) et du mode de fonctionnement (par exemple, direct, indirect) d'un événement ou d'une caractéristique du résultat (Haynes, 1992). En général, plusieurs conditions doivent être satisfaites pour inférer une cause, y compris la preuve que : l'événement ou l'agent précède le résultat, qu'il y a une forte association entre l'événement et le résultat, que la relation n'est pas due à des influences confondantes, que les effets sont consistants (réplicables) parmi des échantillons de la même population, et qu'il existe une explication plausible des mécanismes et des processus par lesquels l'antécédent et le résultat sont liés (voir Hill, 1965, Kenny, 1979, Schlesselman, 1982). Aucune étude ne sera probablement suffisante pour satisfaire à tous les critères. À partir d'études multiples, le rôle causal de l'événement devient plus plausible et parcimonieux car diverses interprétations concurrentes sont soit confirmées, soit rejetées.

Stratégies de recherche couramment utilisées. Les études naturalistes et expérimentales sont deux stratégies générales de recherche qui examinent si un changement dans le facteur de risque est associé à un changement dans le résultat. Les études naturalistes se réfèrent à des études dans lesquelles la variation de l'exposition au facteur de risque est déterminée par "la nature", c'est-à-dire des événements qui échappent au contrôle de l'enquêteur. De tels changements ne sont pas susceptibles d'être aléatoires, de sorte que des événements éventuellement associés à ce changement pourraient masquer les inférences sur les effets réels du facteur de risque d'intérêt. Par exemple, la comparaison des fumeurs et des non-fumeurs a établi le tabagisme comme un facteur de risque pour diverses maladies. Du fait que le tabagisme peut être induit ou supprimé, il est un marqueur modifiable pour ces maladies. Toutefois, il ne peut être établi à partir d'une telle comparaison si d'autres facteurs qui différencient ceux qui fument et ceux qui ne fument pas sont des facteurs de causalité plutôt que le fait en soi de fumer la cigarette. Pour ce faire, d'autres informations et d'autres types d'études sont nécessaires.

L'étude des relations dose-réponse entre le facteur de risque et le résultat est une stratégie commune pour déterminer si le facteur de risque peut jouer un rôle de cause à effet dans le résultat. Une relation dose-réponse désigne une association ou un gradient entre le changement du facteur de risque (par exemple, une intensité ou une durée d'exposition plus élevée) et le résultat (par exemple, une incidence ou une gravité plus grande du résultat). Les relations dose-réponse ont été démontrées dans un certain nombre de domaines de la psychopathologie du développement. Par exemple, l'exposition au plomb chez les nourrissons et les jeunes enfants est un facteur de risque de troubles cognitifs (intellectuels) et de troubles comportementaux chez les enfants d'âge scolaire. Needleman et al. (1990) ont suivi des enfants (âge moyen 7,3) qui ont varié dans l'exposition au plomb sur une période de 11 ans pour examiner le fonctionnement neuropsychologique (par exemple verbal, spatial, l'attention et la lecture), la délinquance (comportements antisociaux mineurs) et le rendement scolaire, absentéisme, niveau atteint). Les niveaux de plomb au début de la vie prévoyaient un dysfonctionnement ultérieur à la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte (âge moyen 18,4). Une dose-réponse a été démontrée en divisant les sujets en quartiles en fonction de l'exposition au plomb dans l'enfance et en montrant que la probabilité de déficience a augmenté en fonction des niveaux initiaux de plomb.

Les résultats d'une relation dose-réponse entre les niveaux de plomb et le risque de résultats délétères sont compatibles avec une relation causale, mais ne la prouvent pas. Les différences dans les niveaux de plomb pourraient être facilement expliquées par la variation des facteurs corrélés à l'exposition au plomb. Par exemple, les personnes exposées à des concentrations élevées de plomb sont susceptibles de vivre dans la pauvreté et dans les quartiers où la violence est plus forte, d'avoir une mauvaise nutrition et d'être confrontées à une plus grande adversité familiale, qui pourraient servir de base ou contribuer au résultat. Ces influences et d'autres ont été prises en compte dans un certain nombre d'études qui ont montré que la relation entre l'exposition au plomb et les effets cognitifs et comportementaux délétères demeure (Needleman & Gatsonis, 1990). Les efforts visant à contrôler les influences susceptibles d'être associées à l'exposition au plomb n'ont pas éliminé le lien entre l'exposition au plomb et le dysfonctionnement intellectuel, scolaire et comportemental chez les jeunes enfants. Ainsi, le plomb en tant que facteur de risque causal demeure plausible par rapport à ces résultats.

La recherche complémentaire qui met en lumière les mécanismes impliqués dans les relations risque-résultat peut grandement faire progresser une hypothèse causale. Des études expérimentales ont renforcé l'hypothèse selon laquelle l'exposition au plomb n'est pas seulement un facteur de risque, mais un facteur de risque causal par rapport aux déficiences cognitives et neurologiques. Les études chez l'animal (avec des rats et des singes) ont montré que l'exposition induite expérimentalement à de faibles niveaux de plomb influe sur l'activité et la structure du cerveau (p. ex., la complexité de l'activité des neurotransmetteurs dans la formation des dendrites, l'inhibition de la formation de synapses) . Ces études augmentent la plausibilité que le plomb soit un agent clé dans l'explication des résultats des études naturalistes avec des humains dans la mesure où l'altération neurologique pourrait facilement servir de mécanisme impliqué à la fois dans des problèmes comportementaux (par exemple, l'inhibition) et d'apprentissage. À partir d'une convergence d'études, y compris des interventions naturalistes et expérimentales, l'exposition au plomb est passée d'un corrélat, à un facteur de risque (antécédent), à un facteur de risque causal plausible par rapport aux problèmes intellectuels, scolaires et comportementaux chez les jeunes d'âge scolaire (Note 4).

Les recherches expérimentales sont la meilleure façon de démontrer les relations causales entre l'état antécédent et le résultat. Les essais contrôlés randomisés se réfèrent à de vraies expériences où des sujets d'une population sont assignés de façon aléatoire à des conditions définies par l'investigateur. L'affectation aléatoire contribue à rendre impossibles les variables de sélection des sujets qui pourraient autrement être associées à différents niveaux d'exposition.

Dans les études conçues pour prévenir ou pour traiter un dysfonctionnement, les individus peuvent être assignés au hasard pour recevoir une intervention particulière (ou une parmi plusieurs) ou une intervention de contrôle. Différentes conditions d'intervention peuvent faire varier le degré d'exposition (réponse suivant la dose randomisée). Si l'intervention réduit le facteur de risque et montre également un changement dans le résultat, surtout si de plus grandes doses sont associées à un changement plus important, cela rend plausible que le facteur de risque soit causalement lié au résultat.

Il existe des circonstances dans lesquelles l'enquêteur ne peut pas intervenir sur le plan éthique et affecter de façon aléatoire les humains à des situations à haut risque ou à faible risque. Par exemple, on ne peut assigner de manière aléatoire les sujets non fumeurs à fumer ou à ne pas fumer ou, parmi ceux qui sont affectés à la fumée, assigner aléatoirement des sujets à différents niveaux (doses) de tabagisme.

Cependant, dans les études sur les animaux, on peut assigner de façon aléatoire des animaux à différentes conditions de fumage, ou dans des études chez l'homme, assigner de façon aléatoire les fumeurs aux groupes d'intervention et de contrôle du tabagisme (par exemple, pas d'intervention). Dans le contexte de l'exposition au plomb, mentionné précédemment, on pourrait envisager un essai clinique dans lequel les familles seraient assignées au hasard à un groupe de traitement et de contrôle, où les «traitement» impliqueraient l'élimination des matières toxiques au p lomb dans la maison, et le "contrôle" un simple suivi.

Les essais contrôlés randomisés ne montrent pas toujours une relation causale spécifique entre un état antérieur et un résultat. Les études d'intervention s'appuient souvent sur des ensembles d'interventions à grande échelle axés sur de multiples corrélats et facteurs de risque et leurs interactions. De telles études ont une interprétation claire du point de vue de la perspective ou de la politique appliquée, mais pas nécessairement du point de vue de l'augmentation de la base de connaissances.

Par exemple, les programmes conçus pour prévenir le dysfonctionnement scolaire chez les enfants mettent souvent l'accent sur les compétences parentales, le soutien des parents et l'aide des services communautaires, le soin apporté à la santé physique de l'enfant et les services précoces de garde et d'éducation préscolaire (Meisels et Shonkoff, 1990). Par conséquent, les résultats peuvent ne pas être facilement interprétables par rapport au rôle causal d'un facteur de risque particulier ou d'une combinaison de facteurs de risque ne comprenant pas que le paquet complet. Cependant, les essais de prévention reflètent souvent les résultats de recherches antérieures qui ont identifié des facteurs de risque spécifiques et le rôle qu'ils peuvent jouer dans l'apparition d'un dysfonctionnement.

Deux études de cas: De la corrélation au facteur de risque causal. Deux illustrations traduisent la progression du corrélat au facteur de risque causal et l'interaction des études naturalistes et expérimentales. La première illustration porte sur les pratiques parentales et le développement de comportements agressifs et antisociaux chez les enfants. La recherche a montré que les pratiques de discipline ineptes favorisent un comportement agressif et antisocial à la maison (Dishion, Patterson et Kavanagh, 1992; Patterson, Reid et Dishion, 1992). L'attention des parents envers les comportements déviants, les interactions dans lesquelles le comportement de plus en plus agressif de l'enfant est renforcé, l'inattention au comportement prosocial, la punition coercitive et l'incapacité à établir des limites développent un comportement agressif. Ces modèles conduisent à des échanges coercitifs croissants entre le parent et l'enfant.

Note 4. Des changements majeurs ont été observés aux États-Unis et dans d'autres pays en ce qui concerne le plomb. Aux États-Unis, par exemple, l'utilisation de l'essence au plomb a été éliminée dans la fabrication automobile à partir des années 1970, une action considérée comme jouant un rôle majeur dans la réduction du niveau de plomb dans le sang chez les enfants, selon l'Environmental Protection Agency.

Dans les études initiales, on a montré que les pratiques de discipline parentales défavorables étaient en corrélation avec le comportement antisocial des enfants, mesuré par les évaluations des parents, des enseignants et des pairs, dans des échantillons à la fois communautaires et cliniques de garçons et de filles (Forgatch, 1991).

Le comportement antisocial et les pratiques parentales ont été évalués au même moment. Deuxièmement, un essai clinique non contrôlé a été mené dans lequel les pratiques parentales ont été modifiées (Forgatch, 1991). Les enfants des parents dont les pratiques disciplinaires se sont améliorées ont montré des réductions significatives du comportement antisocial. Bien qu'il s'agisse d'une étude d'intervention, elle est «naturaliste» en ce sens que les différents niveaux de compétences parentales ne sont pas manipulées. Les familles qui ont le plus de compétences peuvent avoir d'autres caractéristiques (par exemple, moins de psychopathologie des parents et de l'enfant) qui pourraient expliquer les résultats. Finalement, des essais cliniques contrôlés ont été menés dans lesquels des parents ont été assignés de façon aléatoire à des conditions variées de traitement et de contrôle. Les conditions impliquant une modification directe des pratiques disciplinaires parentales, par rapport aux traitements qui n'avaient pas cette focalisation et ces conditions de contrôle, ont montré que le comportement antisocial des enfants a diminué avec le traitement (Dishion et al., 1992).

Plusieurs essais comparatifs randomisés ont montré des résultats similaires, à savoir que les changements dans les compétences parentales entraînent des changements dans le comportement antisocial des enfants (voir Kazdin, 1995). À partir d'études multiples, nous savons que les pratiques parentales défavorables (particulièrement sévères) sont un facteur de risque causal pour le comportement agressif et antisocial de l'enfant. Conformément aux apports conceptuels d'une approche fondée sur les facteurs de risque, nous savons que cela ne signifie pas que les pratiques sévères sont la cause d'un comportement agressif, la seule cause de ces comportements ou même une cause nécessaire ou suffisante des comportements. Malgré cela, nous savons quelque chose de très important qui a des bénéfices conceptuels et appliqués.

Une deuxième illustration de la progression du corrélat au facteur de risque causal se rapporte à la relation entre la lecture chez les enfants (âgés de 6 à 8 ans) et le niveau de scolarité subséquent. Le rendement en lecture a été utilisé comme mesure de résultat primaire parce que c'est l'une des meilleures mesures actuelles du rendement scolaire et le meilleur prédicteur unique de résultats ultérieurs pour ce groupe d'âge. Dans une série initiale de trois études, les parents ont été interviewés afin d'identifier les facteurs de contexte (par exemple, les attitudes envers le jeu, la discipline, les activités, l'utilisation du temps libre, les attitudes envers l'école) chez les enfants (Hewison & Tizard, 1980).

La première étude a montré que parmi les nombreuses caractéristiques examinées, la lecture des enfants à la maison est apparue comme une influence significative (corrélation). Plus précisément, les parents qui ont déclaré qu'ils écoutaient régulièrement leurs enfants lire à la maison avaient des enfants qui étaient à un niveau significativement plus élevé dans la lecture et les résultats scolaires, tels que mesurés par des tests normalisés. De façon similaire, dans une deuxième étude et à plus grande échelle, l'écoute régulière des enfants à la maison par rapport à un certain nombre d'autres caractéristiques de la famille a été le meilleur prédicteur de la réussite en lecture des enfants et de performance au test normalisé d'intelligence. Cette constatation a été robuste chez les garçons et les filles et dans les échantillons et les écoles multiples et ne pouvait pas être expliquée par plusieurs influences potentiellement confondantes (par exemple, le QI des enfants, les attitudes parentales, la capacité de la langue maternelle). Une troisième étude a reproduit la constatation, mais elle a aussi examiné s'il existait une relation dose-réponse entre la lecture à la maison et le niveau de lecture. Les parents ont été classés selon la mesure suivant laquelle ils ont écouté leur enfant lire (par exemple, une échelle à 3 points - régulière, occasionnelle, aucune). Les résultats ont confirmé une relation dose-réponse; la lecture plus fréquente était associée à des niveaux plus élevés de réussite.

Les études ont été corrélationnelles, de sorte que la relation antécédente de l'écoute des enfants qui lisent sur une base régulière et un résultat ultérieur (lecture et réussite scolaire) n'a pas été démontrée. Un essai contrôlé randomisé a été mené pour tester l'impact d'un programme à la maison où les parents écoutaient leurs enfants lire (Tizard, Schofield, & Hewison, 1982). Les salles de classe de plusieurs écoles (avec des enfants âgés de 6 à 7 ans, multiraciaux et des centres urbains) ont été réparties au hasard dans l'une des trois conditions suivantes: (a) intervention des parents dans laquelle les parents étaient disponibles pour aider et écouter régulièrement leurs enfants; (b) condtion de lecture de l'enseignant (lecture à l'école pour contrôler l'exposition accrue au matériel de lecture), et (c) pas d'intervention spéciale (pratiques en salle de classe comme d'habitude). Dans la condition d'intervention parentale, la lecture de l'enfant à la maison était surveillée directement; et les enseignants envoyaient à la maison des documents de lecture pour que l'enfant les lise.

Après 2 ans d'intervention, le succès en lecture issu de la condition d'intervention parentale amélioré au niveau des mesures normalisées de la lecture et des résultats scolaires, était significativement plus élevé que les deux autres conditions et dépassait les résultats de lecture de leurs écoles respectives avant les interventions. Les effets ont été maintenus à un suivi d'un an après la fin de l'intervention. Dans l'ensemble, les résultats ont démontré que le fait que les parents écoutent leurs enfants lire à la maison joue un rôle causal dans les résultats scolaires ultérieurs. La séquence des études traduit la progression du corrélat au facteur de risque causal et l'interaction des stratégies de recherche dans cette progression. Contrairement à l'exemple de la parentalité, ce résultat n'a pas été largement reproduit, mais des progrès considérables ont été réalisés, même avec ces quelques études.

Observations générales. La démonstration d'une relation causale représente une progression significative de la recherche sur les facteurs de risque, mais elle n'en est pas nécessairement le point final. La distinction entre le modérateur et le médiateur traduit deux lignes de travail essentielles qui peuvent élaborer la relation facteur de risque résultat (Baron et Kenny, 1986).

Les modérateurs se réfèrent à ces variables qui influent sur la relation de deux ou plusieurs autres variables (par exemple, le facteur de risque et le résultat). Par exemple, le comportement perturbateur chez les enfants (première année, 7 ans) est un facteur de risque de délinquance tardive (à l'âge de 14 ans) (Tremblay et al., 1992). Pourtant, la relation ne vaut que pour les garçons. En d'autres termes, le rapport facteur de risque est modéré par le sexe des enfants. En général, dans le processus d'élaboration des relations facteur de risque-résultat, le rôle des modérateurs est très important car ils peuvent influencer la présence, la direction et l'ampleur des relations.

Les médiateurs se réfèrent à des processus et des mécanismes par lesquels un facteur donné ou un ensemble de facteurs peut fonctionner pour produire un résultat. Même si nous savons qu'une influence est causalement liée à un résultat, nous ne savons pas nécessairement comment ce résultat est produit en termes de processus intermédiaires. Par exemple, les études de prévention sont conçues pour favoriser le bien-être psychologique et pour diminuer l'incidence de certains types de problèmes (par exemple, l'utilisation de substances). Une relation de causalité peut être démontrée lorsqu'un essai randomisé contrôlé montre que le changement au niveau de l'individu, de l'école ou de la communauté entraîne un changement dans le ou les résultats.

Les interventions à multi-composants sont souvent utilisées pour produire des changements. Si l'intervention produit un changement fiable, on peut dire qu'une relation causale a été démontrée, même si nous ne savons pas comment le changement a été produit, ni précisément quelle facette de l'intervention a produit le changement, ou quelles étapes intermédiaires (par exemple, les processus affectifs, cognitifs, comportementaux ) ont conduit à la modification du domaine cible. Une analyse plus fine est nécessaire pour élaborer les processus affectés par l'intervention et comment ces liens l'intervention et les changements dans le domaine cible.

La recherche portant sur les médiateurs représente une avancée essentielle. Par exemple, la recherche sur le tabagisme et le cancer du poumon a traversé la progression du corrélat au facteur de risque causal. De plus, des recherches récentes ont élaboré le mécanisme impliqué dans la relation causale. Un produit chimique (le benzo [a] pyrène) trouvé dans la fumée de cigarette induit une mutation génétique (à des régions spécifiques de l'ADN du gène) qui est identique aux dommages évidents dans les cellules cancéreuses du poumon (Denissenko, Pao, Tang et Pfeifer, 1996). Cette constatation établit un lien essentiel entre le facteur de risque causal (tabagisme) et le résultat (cancer du poumon) en transmettant précisément comment l'un conduit à l'autre au niveau moléculaire. Ainsi, au-delà de la démonstration d'une relation causale, une analyse fine des mécanismes est également importante.

En plus des focalisations au-delà des relations causales, d'autres types d'études que celles mises en évidence ici jouent un rôle central. Les études sur les animaux sont très utiles pour tester la théorie et identifier les corrélats, les marqueurs, les relations causales et les mécanismes. Par exemple, le rôle de la séparation de la mère sur le fonctionnement de l'enfant a suscité depuis longtemps un intérêt. L'observation que l'institutionnalisation d'enfants placés était à risque d'une réaction dépressive (Spitz, 1946; Spitz & Wolf, 1946) a stimulé la théorie et la recherche subséquentes sur l'impact de la séparation et sur les caractéristiques de l'environnement de soins (note 5). Bien que la séparation ait été étudiée de façon extensive chez les humains (par exemple, études de jumeaux, d'adoption), la recherche animale a apporté une contribution spéciale.

Les études animales fournissent des occasions uniques de comprendre les processus et l'impact dans des façons qui ne sont ni réalisables ni possibles autrement. Parmi les nombreux avantages de la recherche animale, on peut citer la capacité d'effectuer des manipulations expérimentales d'exposition à des formes et des degrés de séparation variables, d'assigner de façon aléatoire des sujets à des conditions, de contrôler de multiples influences externes (par exemple la variation génétique, les conditions de vie, l'alimentation) qui dans un cas donné pourraient obscurcir la relation du résultat avec le facteur de risque, et traiter les questions longitudinales et développementales dans des délais beaucoup plus courts que si des échantillons humains étaient utilisés.

Les possibilités d'évaluation permettent des analyses qui ne sont pas disponibles ou qui ne sont pas aussi facilement disponibles dans les études avec des humains (par exemple, des implants cérébraux, des analyses post-mortem, des échantillons de comportement social pendant des périodes prolongées dans des milieux naturalistes contrôlés). Par conséquent, des analyses méticuleuses des processus, des mécanismes et des médiateurs possibles des relations antécédent-résultat peuvent être étudiées. En effet, les programmes en cours de recherche animale sur la séparation et l'isolement (par exemple avec des souris, des rats, des singes) ont élaboré des réponses neuroendocriniennes, comportementales et sociales résultant de la séparation, y compris l'évaluation de l'impact de la séparation à différents moments dans le développement (par exemple, Champoux, Boyce & Suomi, 1995, Suchecki, Nelson, Van Oers et Levine, 1995).

Les caractéristiques des antécédents et des résultats chez les animaux, la ressemblance de ceux-ci avec les homologues humains et un large éventail de conditions biologiques et psychosociales qui varient d'une espèce à l'autre soulèvent invariablement des questions sur la généralité des résultats issus d'études animales à des humains.

La valeur de la recherche pour de nombreux sujets d'intérêt dans le développement ne découle pas nécessairement de la généralité d'une constatation particulière, mais plutôt de la compréhension des processus et mécanismes de base. De façon plus pertinente relativement à la présente discussion, lorsque la généralité des résultats est en cause, la recherche sur les animaux est considérée dans le contexte d'un portefeuille plus large de stratégies de recherche. L'exemple précédent sur la toxicité du plomb est un cas utile. De multiples études ont montré que le plomb est un facteur de risque et probablement un facteur de risque causal pour différents types de dysfonctionnement chez les enfants. La riche recherche animale sur l'impact de la toxicité du plomb a renforcé le cas que le plomb est le coupable et a identifié les mécanismes possibles et les sites d'action qui sont susceptibles de servir de médiateur des relations toxicité-comportement.

Note 5. Cette réaction est appelée dépression anaclitique et est attribuée au manque de soins maternels et donc à la perte d'objet. Cette étude est historiquement significative du point de vue de la recherche de risque en psychopathologie développementale en raison de l'accent mis sur des questions essentielles pour le développement (p. e., liées à la séparation, l'attachement, le développement précoce). Les résultats sont également instructifs. Parmi les nourrissons étudiés (N = 123), la plupart (79 ou 64%) n'ont pas présenté de signes de dépression. En termes contemporains, nous déclarerions que l'institutionnalisation était un facteur de risque de dépression anaclitique dans la mesure où elle augmentait la probabilité de ce résultat.

ÉTENDRE LE CENTRE D'INTÉRÊT : FACTEURS DE RISQUE MULTIPLES, RÉSULTATS ET TRAJECTOIRES

La progression de la recherche, discutée jusqu'ici, se concentre sur la compréhension des liens entre un facteur de risque particulier ou un ensemble de facteurs de risque et un résultat et surtout si le facteur de risque joue un rôle causal dans le résultat. Au fur et à mesure que ce travail se déroule, de nombreux affluents de recherche sont susceptibles d'émerger qui examinent les bases de la relation, la façon dont les facteurs de risque se combinent, les facteurs qui influencent les relations facteur de risque - résultat, la portée des facteurs de risque, et les multiples voies qui peuvent conduire à un résultat particulier. Des illustrations de ces différents centres d'intérêt véhiculent la richesse et l'étendue de la recherche sur les facteurs de risque et le produit des résultats.

Analyse de la construction: désagrégation des facteurs de risque

Un facteur de risque peut inclure de nombreuses facettes différentes ou des caractéristiques corrélées qui peuvent être distinguées. L'analyse du facteur est essentielle pour identifier les composantes qui contribuent au résultat, l'ampleur de leurs contributions et leurs interrelations. L'importance des analyses à grain fin est particulièrement évidente dans le cas de facteurs de risque fixes, tels que le SSE, la race, l'origine ethnique et le sexe. De tels facteurs sont soumis à un certain nombre d'interprétations, car ils comprennent de nombreux composants distinctifs, des processus et d'autres marqueurs fixes et variables. Par exemple, un faible SES, tel que mesuré par divers indices, comme la profession, l'éducation, le revenu familial et la réception de l'aide sociale, est un facteur de risque d'apparition d'une déficience psychiatrique chez les enfants (Congrès des États-Unis, 1991). Un faible SSE est associé à une variété d'autres caractéristiques des parents et des familles telles qu'une mauvaise nutrition, des pratiques d'éducation des enfants brutales, un mauvais suivi et supervision de l'enfant, une grande taille de la famille, la psychopathologie des parents, la consommation et l'abus de substances et le stress des parents, et un accès aux ressources en matière de santé ou d'éducation. Dans un but donné, il peut suffire de savoir qu'un faible SSE est un facteur de risque pour un résultat particulier, même si nous ne savons pas exactement ce qu'il en est, à propos de ce SES faible, de ce qui produit ou contribue au risque. Nous voulons aussi comprendre les processus impliqués et donc les facteurs plus spécifiques qui contribuent au résultat. Cette compréhension peut aider à identifier les interventions qui sont plus précisément ciblées sur les facteurs causaux.

L'identification est aidée par des procédures qui dissèquent la construction générale. Par exemple, des études prospectives longitudinales ont évalué les facettes d'un SES faible qui pourraient expliquer la relation entre un faible SSE et un dysfonctionnement ultérieur chez les enfants (Dodge, Pettit, & Bates, 1994; Lipman, Offord et Boyle, 1994). Le faible niveau de scolarité des parents, le dysfonctionnement familial, les habitudes d'éducation dure des enfants, la limitation de la chaleur parentale, la monoparentalité des familles, l'instabilité des groupes de pairs (p. e., le déménagement dans différents établissements de garde), le manque de stimulation cognitive et l'exposition à un comportement agressif (p. e., dans la maison) sont corrélés avec le SES ; chacun d'entre eux prédit plus tard un dysfonctionnement psychiatrique chez les enfants. Ces corrélats expliquent une partie de la base de la relation entre le faible SES et le dysfonctionnement. Ils montrent également que le SES contribue encore à la prédiction, une fois que ces autres facteurs sont pris en compte. Ces résultats sont d'une importance cruciale dans l'identification des facettes du SES qui contribuent au changement, même si toutes les facettes n'ont pas encore été examinées.

Outre l'identification des composants du SSE qui contribuent à la détérioration ultérieure, la contribution relative des composants individuels et leur rôle (par exemple, facteur de risque, facteur de risque causal) sont importants à élaborer. Dans l'étude de Dodge et al. (1994), par exemple, les résultats ont montré que parmi les divers corrélats du SES, les pratiques sévères en matière de discipline étaient l'une des principales causes de déficiences psychiatriques ultérieures (comportement externe et agressif). Ceci est en accord avec la recherche mentionnée précédemment montrant que les pratiques disciplinaires rigoureuses sont un facteur de risque causal pour le comportement agressif et antisocial.

Une des principales tâches de la recherche sur les facteurs de risque est d'identifier plus précisément quels sont les composants qui contribuent au résultat et par quels mécanismes d'influence. Ces différents composants peuvent varier dans la façon dont ils se rapportent au résultat (p. e., corrélation, facteur de risque, marqueur, facteur de risque causal), dans l'ampleur de leur contribution, et dans la mesure suivant laquelle ils peuvent être manipulés pour réduire la probabilité du résultat. Les analyses des composants peuvent bénéficier aux interventions en identifiant les domaines qui, lorsqu'ils sont modifiés, sont susceptibles d'exercer une influence. Par exemple, il a été utile d'identifier que les pratiques disciplinaires sévères, associées à la pauvreté et à un faible SES, sont un facteur de risque causal pour le comportement d'externalisation des enfants. Bien qu'il puisse y avoir d'autres composants associés à la pauvreté qui contribuent de façon causale au comportement d'externalisation des enfants, les analyses de la contribution des pratiques disciplinaires elles-mêmes ont été très importantes dans la direction des programmes d'intervention.

Facteurs de risque en combinaison et contexte

La discussion à ce sujet a mis l'accent sur les relations statiques entre les antécédents et les résultats. Pourtant, les caractéristiques et les effets d'un antécédent particulier peuvent dépendre de la manière dont les facteurs de risque se combinent et des contextes dans lesquels ils apparaissent. Par exemple, Sanson, Oberklaid, Pedlow et Prior (1991) ont étudié les facteurs de risque chez les nourrissons en fonction de l'ajustement et de l'inadaptation des années plus tard. Plusieurs facteurs de risque ont été évalués de 4 à 8 mois, incluant les caractéristiques du nourrisson (par exemple, le tempérament, le stress périnatal), la relation entre le nourrisson et le parent (par exemple, la perception de la mère de son enfant, les problèmes de dyade mère-bébé), et l'arrière-plan familial (p.e., le contexte socioéconomique). Les résultats, 4 à 5 ans plus tard, comprenaient des problèmes d'adaptation préscolaire. Le tempérament difficile, tel que noté par la mère, était le facteur de risque individuel le plus fort dans la petite enfance pour des problèmes postérieurs d'ajustement. Parmi les enfants jugés difficiles par leur mère, 25% ont posé des problèmes d'adaptation plus tard. Si le rapport de la mère d'un tempérament difficile identifie une caractéristique de l'enfant, une caractéristique de la mère, ou une interaction entre les deux reste inconnue.

Un certain nombre d'autres caractéristiques de la petite enfance, considérées isolément, ne sont pas apparues comme des facteurs de risque. Cependant, elles sont apparues dans le contexte des rapports de mères de tempérament difficile. Plus précisément, lorsqu'une des trois autres caractéristiques de l'enfant (sexe masculin, stress périnatal, prématurité) s'est produite en conjonction avec un rapport avec une mère de tempérament difficile, la proportion de jeunes qui ont posé plus tard des problèmes d'ajustement a augmenté (jusqu'à 44% des jeunes). De même, l'état ethnique n'était pas associé au risque s'il se produisait seul ou avec un autre facteur de risque; Cependant, il est devenu un facteur de risque lorsque deux ou plusieurs autres facteurs étaient présents.

L'accumulation de facteurs (par exemple, le nombre de leur présence) peut contribuer au risque d'un résultat particulier. Nous savons depuis un certain temps que l'adversité parentale, familiale et socio-économique prédit plus tard un dysfonctionnement psychiatrique chez les enfants (Rutter, 1989; Ritter, Tizard et Whitmore, 1970). La présence d'adversité dans un seul domaine n'augmente pas nécessairement le risque de désordre ultérieur. Pourtant, la présence de plusieurs facteurs (4 ou plus) augmente la fréquence de dysfonctionnements ultérieurs. D'autres études ont montré que la présence de facteurs de risque multiples peut accroître le risque d'une manière synergique (plutôt que additive) et que l'impact d'un facteur particulier peut dépendre du nombre d'autres facteurs présents (par exemple, Sanson et al., 1991; Werner et Smith, 1982).

L'une des tâches de la recherche sur les facteurs de risque est d'identifier le rôle de facteurs spécifiques dans la prévision des résultats, mais aussi les nombreuses conditions qui influent sur le fait qu'un facteur particulier ou un ensemble de facteurs contribue au risque. D'après les exemples mis en évidence ici, certains facteurs de risque sont plus importants que d'autres, certains facteurs n'émergent pas comme facteurs de risque à moins que d'autres facteurs ne soient présents, et l'accumulation de facteurs peut accroître le risque. La recherche sur les facteurs de risque permet d'identifier ces relations ainsi que les contextes et les conditions d'où émergent les relations de résultat des facteurs de risque.

Facteurs de risque et résultats multiples

Selon une théorie ou des preuves empiriques antérieures, il peut y avoir des raisons de soupçonner qu'une caractéristique, un événement ou une expérience donné peut être un facteur de risque de multiples effets indésirables. Une ligne d'enquête peut commencer à examiner l'éventail des résultats auxquels une caractéristique, un événement ou une expérience particulière est associé. Comme exemple familier, une série d'études, qui couvrent des années de recherche, a établi que le tabagisme est un facteur de risque causal pour le cancer du poumon (Cullen et Greenwald, 1986). Au fil des ans, des lignes de travail supplémentaires ont vu le jour qui mettent l'accent sur le tabagisme par rapport à de nombreux résultats différents. Cette recherche a résulté de l'attention portée à la relation entre le tabagisme et le cancer du poumon, d'une meilleure compréhension des propriétés cancérigènes et toxiques de la fumée de cigarette et d'études épidémiologiques qui ont posé des questions sur les résultats multiples dans le cadre de l'évaluation du tabagisme et du cancer. On sait que le tabagisme est un facteur de risque pour de nombreux autres résultats pour les personnes qui fument (p. ex., d'autres formes de cancer, des maladies cardiaques) et pour d'autres personnes avec lesquelles elles vivent (par exemple, le cancer du poumon et les troubles respiratoires), y compris leurs nouveau-nés (mort subite du nourrisson).

Dans l'étude des enfants et des adolescents, plusieurs conditions antécédentes sont connues pour servir de facteurs de risque pour de nombreux résultats fâcheux. Par exemple, la maternité chez l'adolescent est un facteur de risque d'effets multiples chez la mère adolescente comme chez l'enfant (Hechtman, 1989; Hofferth & Hayes, 1987). Pour l'adolescent (surtout âgé de 16 ans ou moins), l'accouchement est un facteur de risque d'augmentation des complications liées à la naissance (p. ex., toxémie, anémie, travail prolongé), de prématurité et faible natalité, de réduction du niveau de scolarité, de mariage instable et de divorce. Les nourrissons nés de mères adolescentes sont à risque de problèmes affectifs et comportementaux dans l'enfance, de faible rendement scolaire et de faible niveau de scolarité à l'adolescence, de devenir eux-mêmes des parents adolescents, de tentative de suicide à l'adolescence et d'une vie de pauvreté.

L'identification des facteurs de risque qui contribuent à un large éventail de résultats a des implications à la fois conceptuelles et appliquées. Une caractéristique qui est un facteur de risque pour de multiples résultats fâcheux soulève des questions sur les chemins communs qui peuvent relier ces résultats (par exemple, à travers des processus physiologiques, psychologiques ou sociologiques communs) et sur les facteurs qui peuvent influencer, parmi les différentes possibilités, quel résultat ou sous-ensemble de résultats est susceptible d'émerger. Le fait de savoir, également, qu'une caractéristique, un événement ou une expérience est un facteur de risque pour de multiples effets délétères est extrêmement important. Il existe de nombreuses considérations qui guident la politique sociale, y compris le coût, la faisabilité et l'incidence probable d'un changement de politique sur le résultat. Les facteurs de risque tels que le tabagisme, la consommation de substances pendant la grossesse, les sévices physiques et sexuels et la négligence des jeunes enfants, la grossesse chez les adolescentes, la toxicomanie chez les adolescents, l'échec scolaire précoce et le chômage et la pauvreté des parents sont des priorités d'intervention (prévention, politique), en partie parce que chacun a été démontré qu'il a des effets nuisibles multiples sur la santé mentale et physique (p. ex., Mrazek et Haggerty, 1994; Newcomb et Bentler, 1988, Warr, 1987). Les interventions réussies ou même partiellement efficaces pour réduire les facteurs de risque associés à de nombreux résultats délétères sont susceptibles d'être particulièrement prioritaires dans l'élaboration des politiques en raison de leur impact potentiel sur la réduction des souffrances personnelles et des coûts sociaux.

La recherche demeure un élément central des applications et des fondements de la politique pour déterminer si les facteurs de risque d'intérêt ont un rôle causal dans des résultats multiples. Il est possible qu'un facteur de risque prédise plusieurs résultats mais ne soit pas lié à chacun d'entre eux de la même manière (par exemple, de façon causale).

La question de savoir si un ensemble particulier de caractéristiques prédit de multiples résultats est évidemment un axe important de recherche. Les exemples dans cette discussion ont mis l'accent sur un facteur de risque (par exemple, l'abus de drogues) qui a des résultats délétères multiples (par exemple, un mauvais ajustement scolaire, professionnel et conjugal). On peut supposer qu'un certain nombre d'antécédents peuvent être identifiés, ce qui augmente la probabilité de résultats multiples souhaitables (par exemple, dans la santé physique et mentale). L'accent mis sur la recherche en prévention a souligné le développement de caractéristiques positives dans l'enfant et l'environnement dans lequel l'enfant fonctionne pour construire une résilience face à différents facteurs de risque. Il y a toutefois eu peu d'examen des multiples résultats souhaitables que de telles pratiques peuvent promouvoir.

Ce qui est peut-être le plus intrigant, c'est l'identification des facteurs qui placent les individus à risque de résultats multiples, dont certains sont souhaitables et d'autres qui ne sont pas. Nous savons que c'est une classe avec de nombreux exemplaires. Dans le cas de la santé, la drépanocytose (forme des globules rouges) sert de facteur de risque pour un résultat (anémie falciforme) et comme protection pour un autre résultat (paludisme). En outre, le taux élevé de cholestérol est un facteur de risque de maladie cardiaque, mais un facteur de protection pour certaines formes de cancer (West, 1995). Évidemment, l'éventail des résultats soulève de multiples défis pour la recherche, l'application et la politique.

Chemins et Sous-types

L'identification des relations entre les facteurs de risque et les résultats comprend la tâche plus large de tracer le cours du développement menant à un résultat. Ce cours reflète une séquence ou une série d'antécédents en cours et les résultats. Chaque point de la séquence peut être conceptualisé à la fois comme une condition antécédente pour un résultat ultérieur et comme un résultat par rapport à une condition antérieure. Par exemple, les études de cohortes de naissance commencent à évaluer les caractéristiques des nourrissons (antécédents) pour évaluer l'ajustement et le fonctionnement des années plus tard. Les caractéristiques des nourrissons deviennent des facteurs de risque potentiels pour ces résultats ultérieurs. En même temps, dans un autre but, les caractéristiques évidentes pendant la petite enfance peuvent également être étudiées comme des résultats, où les caractéristiques antérieures (histoire du parent, comportement, expériences) sont étudiées. Entret les caractéristiques des parents et des familles jusqu'aux résultats des enfants ou des adolescents, il y a bien sûr de nombreuses étapes intermédiaires qui peuvent aussi être conceptualisées comme des relations antécédent-résultat multiples. Les termes de chemin se réfèrent à une séquence de caractéristiques, d'événements, d'expériences et de comportements qui définissent les étapes successives ou les étapes par lesquelles un résultat devient manifeste. La tâche de la recherche est d'identifier comment le déroulement de ces étapes peut conduire à certains résultats, tels que la délinquance à l'adolescence..

La progression du comportement antisocial de la petite enfance au comportement criminel à l'âge adulte a reçu une attention considérable. Par exemple, Patterson et al. (1992) ont proposé comme séquence de cinq étapes ou phases comme un dispositif heuristique pour mettre en évidence des points sur un continuum de développement. Les stades sont marqués par des comportements clés dès le début de l'enfance: a) les symptômes antisociaux (p. ex., non-conformité, interactions coercitives), b) les déficits de compétences scolaires et le rejet par les pairs, c) des relations en groupe de pairs déviantes, d) la délinquance et la toxicomanie, et (e) la délinquance antisociale de carrière. Chaque phase augmente le risque d'entrée dans la phase suivante et chaque phase présente un ensemble d'autres facteurs de risque qui sont acquis. Le comportement antisocial précoce augmente le risque de problèmes scolaires à l'école, le rejet d'un groupe normatif de pairs et le lien avec des pairs déviants; ce qui, en retour, accroît le risque de criminalité ultérieure. Les comportements à chaque étape sont considérés comme produisant des réactions de l'environnement social (par exemple, le rejet par la famille, par les pairs, l'échec scolaire) qui éloignent l'enfant du fonctionnement adaptatif, prosocial et normatif. La caractéristique importante du modèle est de conceptualiser les interactions enfant-environnement comme dynamiques, réciproques et progressives, en ce sens que les expériences à chaque étape peuvent favoriser un nouveau dysfonctionnement et l'accumulation de nouveaux facteurs de risque. Tout le monde ne passe pas d'un stade à l'autre, ni un sujet à chaque étape ne fait l'expérience de toutes les caractéristiques de ce stade ou de chaque caractère au même degré. L'appui à la progression du parcours provient de recherches longitudinales qui montrent que les jeunes à chaque étape ultérieure ont vraisemblablement progressé au cours des étapes précédntes et que les facteurs de risque s'accumulent au fur et à mesure que les individus progressent (Patterson et al., 1992).

D'autres analyses ont révélé comment les comportements agressifs et antisociaux progressent. Des problèmes de conduite relativement mineurs (crises de colère, non-conformité, mensonge) précèdent des actes plus sévères (p. ex., agression, incendies) dans le répertoire de l'enfant. Les jeunes qui manifestent des comportements plus graves ont probablement progressé à travers les comportements moins sévères, mais il est évident que tous les jeunes qui s'engagent dans des problèmes de conduite moins graves ne progressent pas vers des comportements plus sévères (Loeber et al., 1992; , 1993). La recherche a commencé à tracer les séquences de comportements à différents âges, y compris les facteurs qui influencent l'apparition et la durée d'un stade et la progression d'un stade à l'autre. De telles recherches offrent également des possibilités d'intervention à chaque étape lorsque des caractéristiques, des événements et des expériences sont révélés pour identifier qui est susceptible de passer à l'étape suivante et quels facteurs pourraient être modifiés pour empêcher la progression.

Il peut y avoir plusieurs chemins pour arriver à un seul résultat. Si c'est le cas, le sous-groupe de sujets qui suivent un chemin plutôt qu'un autre sont souvent appelés sous-types. Pour continuer avec le trouble des conduites à titre d'exemple, un certain nombre de façons différentes de sous-typer les jeunes avec le trouble ont été identifiés (voir Kazdin, 1995). Une attention récente a mis l'accent sur l'âge d'apparition (distinguer les sous-types de d'enfant et d'adolescent) du trouble comme un moyen de délimiter différentes voies (voir Hinshaw, Lahey et Hart, 1993, Moffitt, 1993, Patterson, DeBaryshe et Ramsey, 1989). Le début du trouble du comportement de l'enfant se compose de jeunes dont le dysfonctionnement est évident au début de l'enfance, en commençant par l'obstination, la non-conformité et l'hyperactivité. Les jeunes avec une apparition du trouble dans l'enfance sont plus susceptibles de s'engager dans un comportement agressif et criminel que ceux avec un début dans l'adolescence et ils sont plus susceptibles de continuer leur dysfonctionnement à l'âge adulte. Ainsi, le trouble de la conduite chez l'enfant est la forme la plus sévère.

Le trouble de la conduite à l'adolescence est plus fréquent que l'apparition dans l'enfance. Pendant l'adolescence, beaucoup de jeunes se livrent à des comportements illégaux. Pour beaucoup de ces jeunes, les actes sont isolés; pour d'autres, une configuration de comportement de trouble des conduires peut être évident. Les enfant et les adolescents atteints de troubles des conduites se livrent les uns et les autres à des comportements illégaux pendant l'adolescence. Toutefois, ceux qui ont un début dans l'enfance sont plus susceptibles de se livrer à des actes agressifs et d'être représentés principalement par des garçons. Ceux qui ont un début durant l'adolescence sont répartis plus équitablement entre les filles et les garçons.

L'apparition chez l'enfant a été particulièrement bien étudiée en relation avec l'interaction parent-enfant. Les pratiques de discipline ineptes et sévères, discutées précédemment, semblent davantage associées au trouble de la conduite de l'enfant que de l'adolescence et constituent une première étape conduisant à d'autres conséquences (mauvaises relations entre pairs, association avec des pairs déviants, échec scolaire) qui prédisent un mauvais pronostic à long terme (Patterson, Capaldi, & Bank, 1991). Les influences des groupes de pairs sont considérées comme jouant un rôle central dans l'apparition du trouble de la conduite chez les adolescents (Moffitt, 1993). En tout cas, les travaux actuels suggèrent que le trouble des conduites chez les adolescents pourrait être tracés dans au moins deux voies, à savoir, ceux dont le début a commencé récemment et ceux dont le début a commencé dans l'enfance. Dans l'adolescence, de nombreux jeunes peuvent sembler assez semblables dans leurs symptômes de trouble des conduites, bien qu'ils aient en fait traversé des chemins très différents (par exemple, l'enfance vs l'adolescence) (Moffitt, Caspi, Dickson, Silva et Stanton, 1996). Les implications sont importantes car les différents chemins suggèrent non seulement des étiologies différentes mais aussi des foyers d'intervention différents.

L'intérêt pour les séquences de relations risque -résultats est de tracer les progressions développementales, d'identifier différents chemins, et donc peut-être des sous-types différents, et d'élaborer les facteurs qui contribuent à l'entrée, à l'entretien et au départ d'un chemin. Une progression d'un stade de chemin à un autre n'est pas fixe mais, comme d'autres résultats, est probabiliste. En principe, à tout moment ou à n'importe quel stade, il est possible de retarder ou d'empêcher le passage à l'étape suivante. Ainsi, la recherche génère et teste également des hypothèses sur les façons d'intervenir pour interrompre ou promouvoir des chemins particuliers (par exemple, une adaptation positive). Identifier des chemins vers un résultat ultérieur peut commencer par examiner les relations antécédent-résultat sur plusieurs points dans le temps pour représenter les prédicteurs proximaux et distaux d'un résultat et les séquences des relations antécédent-résultat à des points séparés. L'une des raisons pour lesquelles les conceptions longitudinales prospectives sont si essentielles à ce processus est que les conceptions (designs) fournissent des évaluations à plusieurs reprises et peuvent tracer différentes voies vers les résultats. De plus, en identifiant les jeunes à risque qui ne montrent pas le résultat, on peut aussi identifier des chemins qui s'écartent de la déviance.

CONTRIBUTIONS DE LA RECHERCHE FACTEUR DE RISQUE

Bien que l'objectift central de l'article soit d'identifier la progression de la recherche et les niveaux de compréhension du développement auxquels cette progression est associée, il existe de multiples contributions qui découlent de la recherche sur les facteurs de risque. Il est utile de préciser les contributions et la façon dont elles reflètent l'interaction entre la compréhension et la prédiction, et la théorie, la recherche et l'application.

Indices pour les mécanismes d'action, les processus et les résultats

Un des objectifs de la recherche en psychopathologie du développement est de comprendre les phénomènes d'intérêt et les processus impliqués dans leur émergence et leur évolution. Il existe plusieurs façons dont les indices concernant les mécanismes d'action sont aidés par la recherche de facteurs de risque. Tout d'abord, établir la ligne de temps entre les facteurs de risque (antécédents) et un résultat en soi est d'une importance cruciale. La relation attire immédiatement l'attention sur les processus intervenant dans le temps (c'est-à-dire, quelles sont les étapes qui peuvent conduire de façon concevable de l'un à l'autre et comment elles sont influencées).

Deuxièmement, des caractéristiques spécifiques concernant les conditions antécédentes et le résultat et leur connexion présumée, logique ou prima facie fournissent également des indices sur les mécanismes d'action possibles ou probables. Par exemple, la démonstration que le tabagisme place les personnes à risque de cancer du poumon attire naturellement l'attention sur le site physique commun et les processus biologiques (poumons, respiration) de l'exposition et du résultat et les propriétés chimiques de la fumée qui pourraient affecter la formation cellulaire. Cependant, le tabagisme augmente également le risque d'autres cancers (par exemple, la peau, la vessie, le pancréas) (Cullen et Greenwald, 1986, USDHHS, 1994). Ici, les résultats attirent l'attention sur des systèmes plus généraux (par exemple, le métabolisme cellulaire, les déficiences immunitaires) en tant que moyens possibles par lesquels divers résultats se produisent. En bref, lorsqu'un antécédent émerge comme prédicteur, la constatation amène l'analyse au niveau de la théorie et de la recherche, à savoir pourquoi et comment une telle relation pourrait exister en fonction de ce qui est déjà connu ou d'un élément commun que le facteur de risque et le résultat peuvent partager.

Troisièmement, les nombreuses façons dont la recherche sur les facteurs de risque établit la relation entre une condition antécédente et un résultat peuvent attirer l'attention sur les mécanismes d'action et les relations causales possibles. Les différentes méthodes peuvent évaluer l'impact du changement de l'état antécédent (facteur de risque) sur le résultat, les conditions avec lesquelles le facteur de risque peut interagir pour produire le résultat et divers modèles qui aident à décrire la nature de la relation entre le facteur de risque et le résultat. Il y a une progression, discutée précédemment, englobée par la recherche sur les facteurs de risque qui peuvent passer de l'identification d'une relation entre le risque et le résultat jusqu'à établir la base de cette relation et les circonstances dans lesquelles elle opère. L'interaction de la théorie et de la recherche est importante pour cette progression, car la description et l'explication des connexions résultent de la recherche et conduisent à la recherche.

Questions d'application et politiques

Bien que l'accent soit mis sur la recherche sur les facteurs de risque pour accroître la base de connaissances, les résultats de cette recherche ont de nombreuses utilisations, même avant la compréhension complète de la façon dont les facteurs de risque fonctionnent. Les principales applications sont notées en passant pour faire connaître la portée des contributions.

Dépistage. Le dépistage fait référence à l'identification et à la sélection d'un plus petit nombre de cas particulièrement à haut risque d'une population plus nombreuse. L'objectif est d'identifier les individus qui sont susceptibles de présenter d'autres caractéristiques (résultats) d'intérêt, que ce soit dans le présent ou dans l'avenir. Habituellement, une évaluation relativement peu coûteuse est utilisée. Les nombreuses applications du dépistage varient en grande partie sur la façon dont les informations sélectionnées sont utilisées, les mesures qui sont prises à partir de ces informations et les conséquences possibles de telles mesures.

Le dépistage est fréquemment utilisé dans le contexte de la santé et des maladies physiques pour sélectionner les personnes qui sont à risque afin qu'elles puissent être évaluées plus intensément par rapport au résultat d'intérêt. Par exemple, les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein sont à risque accru pour ce cancer. Une surveillance attentive des cas à risque peut avoir des avantages significatifs, car le trouble, lorsqu'il est détecté et traité tôt, a un résultat beaucoup plus favorable (taux de mortalité plus bas). De même, la recherche sur les facteurs de risque peut être utilisée comme un test discriminatif (p. ex., pour recommander la profession qui convient le mieux à un étudiant) ou comme tests définitifs (p. ex. pour exclure certaines maladies). Dans chaque cas, le test permet de commenter l'adéquation ou la probabilité d'un résultat particulier.

Intervention. La recherche sur les facteurs de risque a contribué de façon significative au développement d'interventions visant à prévenir et à améliorer les problèmes de santé physique et mentale. La prévention peut se référer à de nombreux foyers et types d'interventions (Note 6). La recherche sur les facteurs de risque contribue à la prévention de différentes façons. Tout d'abord, bien sûr, il y a l'utilisation des résultats pour identifier les cas qui sont à risque pour un résultat particulier. Savoir qu'une variable ou un ensemble de variables est un facteur de risque ou un marqueur pour le résultat est très utile à cet égard, que la variable ait ou non une relation de cause à effet avec le résultat.

L'identification des cas pour lesquels l'intervention est une priorité élevée est un exemple d'application du dépistage, tel que souligné précédemment. Deuxièmement, les résultats de la recherche suggèrent souvent les domaines qui devraient servir de centre d'intervention, c'est-à-dire les caractéristiques ou les influences qui doivent être réduites, minimisées ou éliminées et, par conséquent, quelles composantes pourraient être incluses dans l'élaboration d'un programme de prévention . De plus, des compétences, des ressources ou des expériences positives peuvent être développées pour fournir un tampon contre les facteurs de risque (p. ex., antécédents familiaux, prédisposition génétique) qui ne peuvent pas être modifiés. À cet égard, il est très important de savoir que le facteur de risque présente une relation causale (facteur de risque causal) ou affecte d'autres facteurs qui portent une telle relation.

L'utilité de la recherche sur les facteurs de risque dans la création d'interventions préventives est illustrée par la recherche sur la délinquance et l'usage de drogues. Le lien (attachement) à des pairs déviants au début de l'adolescence est un facteur de risque de délinquance tardive et d'usage de drogues (Elliott, Huizinga, & Ageton, 1985). En outre, le lien avec les pairs déviants à l'adolescence est prédit par des connexions pauvres aux valeurs conventionnelles associées à la famille et à l'école. Les programmes de prévention ont tiré parti de ces résultats en faisant la promotion des compétences et des expériences de réussite à la maison et à l'école chez les jeunes enfants (de la 1re à la 4e année) (Hawkins et coll., 1992). Lorsque ces compétences sont développées en préadolescence, le lien avec les valeurs familiales et scolaires est accru et les taux d'initiation à l'alcool et de délinquance sont réduits. Ainsi, le ciblage des facteurs de risque peut avoir un impact significatif sur l'apparition tardive de la dysfonction.

Politique. Les applications des résultats de la recherche sur les facteurs de risque se reflètent également dans de vastes changements sociaux et législatifs sous forme de politique (voir Mrazek & Haggerty, 1994). La politique fait habituellement référence aux efforts gouvernementaux et législatifs visant à mettre en œuvre des changements au profit de la société ou d'un secteur particulier de la société et, en ce sens, est une intervention sociale. La recherche sur les facteurs de risque fournit des éléments importants au début du processus d'élaboration de la politique en identifiant les résultats défavorables et leur répartition dans la population, les corrélats concurrents et antécédents des résultats, les modèles conceptuels concernant l'association entre ces corrélats et les résultats et les estimations de l'incidence probable des changements d'antécédents sur le résultat. Par exemple, les conclusions sur les relations risque-résultat ont contribué à la législation fédérale, étatique et locale relative au contrôle du tabagisme (USDHHS, 1994). Parmi les résultats pertinents, citons ceux qui montrent que le tabagisme est un facteur de risque de multiples effets délétères. Dans la psychopathologie du développement, les preuves que l'exposition à la violence dans les médias (p. ex. TV, films, jeux vidéo) place les enfants plus à risque de comportement agressif et antisocial ultérieur a servi de base à de multiples recommandations politiques (Slaby, Barham, Eron, Wilcox, 1994, Strasburger, 1995).

La définition de la politique implique évidemment de nombreuses considérations, telles que la signification et l'importance du risque pour les personnes exposées ; la proportion de la population à risque ; le côté volontaire de l'exposition des personnes à risque ; la gravité et la probabilité du résultat ; la perception du risque par le public, les coûts, les avantages et les conséquences associés à la mise en œuvre de la politique; et élaborer, mettre en œuvre et surveiller toute décision de politique visant à contrôler les facteurs de risque. Parmi les grandes questions qui guident la politique, on peut citer les droits individuels perçus et accordés par les lois, les coutumes et les pratiques culturelles. En bref, la politique dépend de l'action du gouvernement et de l'intérêt public, qui sont soumis à de multiples influences. La recherche sur les facteurs de risque est une première étape critique et fournit l'information essentielle qui sert de base à l'inquiétude et à l'action.

CONCLUSIONS

La recherche sur les facteurs de risque a été définie comme une stratégie générale dans laquelle les objectifs sont d'identifier les relations entre les conditions antécédentes et les résultats, de comprendre les facteurs dont dépendent les relations, les mécanismes et les processus par lesquels les relations fonctionnent, et comment elles peuvent être modifiées. Le paradigme fondamental de la recherche sur les facteurs de risque est une conception prospective et longitudinale où les conditions antécédentes peuvent être identifiées, où l'on peut affirmer que le résultat n'a pas encore émergé et où les résultats peuvent être évalués et définis ultérieurement. Cependant, il existe plusieurs stratégies pour la recherche pour déterminer qui, quand et pourquoi les antécédents conditionnent le pronostic.

Il existe à la fois des forces conceptuelles et appliquées de la recherche sur les facteurs de risque. Conceptuellement, l'approche reconnaît le caractère probabiliste des résultats, la multiplicité des facteurs qui peuvent converger sur ce résultat, la perspective que même parmi les individus à très haut risque, d'autres influences peuvent systématiquement intervenir pour réduire le risque. Dans les modèles causaux simples et déterministes, l'échec d'un résultat entraîne des problèmes conceptuels, en partie à cause de l'hypothèse qu'un petit nombre de conditions nécessaires et suffisantes peuvent être identifiées. À un autre extrême, dans le travail clinique, par exemple, des modèles causaux simples sont rejetés. Souvent chaque individu est considéré comme unique et donc un peu au-delà du domaine de la prédiction scientifique. La recherche sur les facteurs de risque fournit une approche qui comble ces deux extrêmes et reconnaît les influences multiples, les rôles multiples que ces influences peuvent jouer et la variation des chemins et des résultats.

Une approche fondée sur les facteurs de risque évalue les diverses façons dont les résultats peuvent être liés à l'état antécédent (p. ex., corrélation, marqueur, facteur de risque causal). La variation des résultats chez les personnes à risque n'est pas conceptuellement ou méthodologiquement un problème. Il existe une variation individuelle de l'exposition et de l'impact d'un facteur de risque donné, même si ce facteur de risque se situe «objectivement» au même niveau d'exposition. De plus, la vulnérabilité des individus, les contextes dans lesquels ils fonctionnent et les facteurs de risque et de protection auxquels ils sont exposés varient considérablement. L'avantage d'une approche fondée sur les facteurs de risque est la capacité d'examiner ces sources systématiques d'influence et leur combinaison. L'importance de l'identification des relations cause-effet-facteur de risque a été discutée comme un point final de la progression de l'élaboration du rôle des conditions d'origine. Une fois que le rôle causal d'une condition antérieure est identifié, les implications pour le changement sont les plus grandes. Les interventions (prévention, traitement et politique sociale) peuvent se concentrer sur la modification du facteur de risque pour avoir un impact large sur le résultat.

La recherche sur les facteurs de risque, au niveau des études individuelles, se concentre sur les relations spécifiques facteur de risque / résultat. Au cours des années de recherche, des leçons générales ont également été tirées de l'approche. Parmi elles, nous avons appris que de nombreux facteurs de risque, ainsi que les résultats, sont compris dans • des paquets, • que certains facteurs de risque (par exemple, la pauvreté, la grossesse chez les adolescentes) sont assez larges dans la gamme des résultats fâcheux auxquels ils sont associés, et qu'il existe des chemins ou des séquences de relations de risque résultat qui caractérisent le développement. Ces conclusions plus larges ont aussi d'importantes implications conceptuelles et appliquées dans la mesure où elles permettent de tracer le plan du développement et d'évoquer la possibilité d'intervenir à plusieurs points pour modifier la probabilité de résultats.

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Note 1. Le terme de facteur de protection a été utilisé pour faire référence à des caractéristiques présentes dans la population qui réduisent la probabilité du résultat et il a, en ce sens,a une utilisation parallèle à celle de • facteur de risque • . Une utilisation plus commune est, dans le contexte d'un groupe identifié, est d'être à risque ou à haut risque pour un résultat particulier (Rutter, 198A • 7). Parmi les personnes identifiées comme étant à risque, beaucoup ne peuvent pas montrer le résultat indésirable. Les caractéristiques qui sont associées à une diminution du risque de ce groupe sont référées à des facteurs de protection. Cette dernière utilisation du terme sera suivie dans le présent document.

Note 6. Traditionnellement, la prévention primaire, secondaire et tertiaire ont été délimitées afin de déterminer si l'intervention vise à prévenir l'apparition de dysfonctionnements, à réduire la gravité, la durée ou les manifestations chez les cas avec signes précoces et à délimiter l'incapacité ou le dysfonctionnement et ses complications chez les personnes ayant le dysfonctionnement lui-même, respectivement. Actuellement, les interventions préventives sont classées comme suit: les interventions universelles, conçues pour la population générale, sont peu coûteuses et jugées bénéfiques pour les personnes en général ; les interventions sélectives, ciblées sur les sous-groupes qui présentent un risque élevé pour le trouble ; et les interventions indiquées ciblant les personnes à haut risque qui présentent déjà des signes ou des symptômes détectables de développement du problème (voir Mrazek et Haggerty, 1994).

Acknowledgements - This work was supported by the John D. and Catherine T. MacArthur Foundation Research Network on Psychopathology and Development (David J. Kupfer, Chair) for all of the authors. In addition, Dr. Kazdinâ•s work is supported by a Research Scientist Award (MH00353) and a grant (MH35408) from the National Institute of Mental Health; Dr. Kraemerâ•s work is supported by PHS Grant SROlHL39770 (PI, Steve Fortmann) from the National Heart, Lung, and Blood Institute and from PHS Grant ROlHD24240 (PI, C. Barr Taylor) from the National Institute of Child Health and Development; Dr. Kesslerâ•s work is supported by a M Research Scientist Award (MH00507); Dr. Kupferâ•s work is support by grant (MH30915) from the National Institute of Mental Health. Dr. Offordâ•s work is supported by a National Health Scientist Award from Health Canada

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The authors are extremely grateful to Floyd E. Bloom, M.D. and Peter S. Jensen, M.D. for their comments and suggestions. The opinions expressed in this paper are the private views of the authors and do not reflect the reviews of the John D. and Catherine T. MacArthur Foundation nor the National Institute of Mental Health.

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