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Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques |
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Alan E. Kazdin
Kazdin AE. Drawing Valid Inferences From Case studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1981;49(2):461-8.
Western Institut Psychiatrie Clinique Université de Pittsburgh School of Medicine
Bien qu'un rôle important soit généralement accordé à l'étude de cas, ses limites en tant que base pour tirer des conclusions valables sur l'efficacité d'un traitement sont largement reconnues. Le problème majeur avec une étude de cas est l'ambiguïté relative aux influences précises qui sont responsables du changement. Les menaces à la validité interne, normalement exclues dans l'expérimentation, rendent ambiguë la base d'un changement thérapeutique. Cependant, les études de cas peuvent varier selon plusieurs dimensions qui dictent la mesure dans laquelle les menaces internes à la validité sont traitées. Le présent article examine la possibilité de conceptualiser et de mener des cas de manière à maximiser la probabilité que des conclusions valides en interne puissent être tirées. Bien que les études de cas ne pourront jamais remplacer l'expérimentation, le rendement scientifique des rapports de cas pourrait être amélioré dans la pratique clinique, là où les alternatives méthodologiques ne sont pas disponibles.
L'étude de cas a joué un rôle central dans la psychologie clinique. En effet, comprendre l'individu est parfois considéré comme une caractéristique distinctive de la psychologie clinique par rapport à d'autres branches du champ (Korchin, 1976; Watson, 1951). L'étude intensive de l'individu a contribué à la recherche et à la pratique clinique en fournissant une riche source d'hypothèses sur les bases de la personnalité et du comportement, et en servant d'espace pour développer et appliquer des techniques d'intervention (Bolgar, 1965; Garfield 1974 ; Kazdin, 1980; Lazare et Davison, 1971).
En dépit de sa valeur heuristique reconnue, l'étude de cas est généralement considérée comme une base inadéquate pour tirer des conclusions scientifiques valides. Les relations entre variables indépendantes et dépendantes sont difficiles à discerner dans une étude de cas typique en raison de l'ambiguïté du ou des facteur(s) (1) responsable(s) du changement. Par exemple, le traitement d'un cas clinique particulier peut être associé à un changement thérapeutique. Cependant, la base de la variation ne peut pas être déterminée à partir d'une étude de cas non contrôlée. Même si le traitement était responsable des changements, plusieurs interprétations possibles du cas pourraient être proposées. Ces interprétations alternatives ont été cataloguées sous la rubrique de «menaces à la validité interne» (Campbell et Stanley, 1963) .1
L'étude de cas a été réduite comme une source potentielle de conclusions scientifiquement validées, car les menaces à la validité interne ne peuvent pas être exclues de la façon dont elle est accomplie dans l'expérimentation. Même si l'étude de cas n'est pas la recherche expérimentale, dans plusieurs circonstances, elle peut conduire à une connaissance des effets du traitement pour un patient donné qui est très proche ade celle des information obtenues à partir de l'expérimentation. Le présent article examine l'étude de cas et ses variations comme outil de recherche. D'autres façons dans lesquelles des études de cas sont réalisées et déclarées ont des implications importantes pour l'élaboration des informations scientifiquement validées. Le présent article traite de ce qui peut être fait avec le cas clinique pour améliorer les conclusions scientifiques qui peuvent être tirées.
L'étude de cas, comme source potentielle d'informations scientifiquement valides, justifie un examen minutieux pour plusieurs raisons. Tout d'abord, l'étude de cas a eu un énorme impact sur la psychothérapie. Les cas individuels (par exemple, le petit Hans, Anna O., Little Albert) et une série de cas (par exemple, Masters & Johnson, 1970; Wolpe, 1958) ont exercé une influence remarquable sur la recherche et la pratique ultérieure. Deuxièmement, l'étude de cas attire l'attention sur le hiatus souvent déploré entre la pratique clinique et la recherche. Les cliniciens ont accès au cas individuel comme étant l'outil d'investigation le plus pratique et le plus réalisable, mais les insuffisances de l'étude de cas comme stratégie de recherche limitent les inférences qui peuvent en être tirées. Les chercheurs font souvent une investigation rigoureuse de la psychothérapie, mais ils peuvent sacrifier la pertinence clinique dans les populations, les conditions thérapeutiques, et la normalisation du traitement que la recherche peut requérir. Par conséquent, l'investigation de la psychothérapie obscurcit souvent des aspects du phénomène d'intérêt (Strupp & Hadley, 1979) et, même dans les meilleures conditions, le traitement ne peut être qu'un «analogue» de la situation clinique (Kazdin, 1978).
Une suggestion pour aider la recherche et la pratique de la psychothérapie à se rapprocher est d'encourager les cliniciens à utiliser les protocoles (designs) expérimentaux de cas individuels (Hersen et Barlow, 1976). Les protocoles permettent une investigation expérimentale d'un cas isolé. Les protocoles ont été appliqués avec succès et souvent de façon impressionnante dans des études de cas où les effets du traitement ont été soigneusement documentés avec des problèmes cliniques complexes observés dans le traitement individuel. Toutefois, les protocoles expérimentaux de cas individuels imposent souvent des exigences particulières (par exemple, le retrait ou la mise en oeuvre du traitement à différents temps du protocole) qui ne sont pas toujours réalisables dans la situation clinique. Par conséquent, certains auteurs ont suggéré que ces protocoles n'ont pas été vraiment appliqués aussi largement qu'ils auraient dû l'être (Barlow, 1980) et qu'ils peuvent peut-être souvent ne pas être appliqués, en raison d'obstacles éthiques, méthodologiques, et pratiques inhérents aux paramètres cliniques (Kazdin & Wilson, 1978).
Outre les mérites de l'expérimentation avec le cas individuel, les alternatives non expérimentales doivent être examinées avec soin. En effet, dans d'autres domaines de la psychologie, l'expérimentation n'est pas toujours possible. Dans de tels cas, des alternatives im portantes ont été fournies par l'élaboration des exigences d'études quasi-expérimentales (Campbell et Stanley, 1963), qui peuvent atteindre certains, sinon tous les objectifs de l'expérimentation. De même, dans le contexte de la pratique clinique, les expérimentations doivent être encouragés lorsque des opportunités existent. Cependant, il est très important d'élaborer les conditions qui peuvent être invoquées pour atteindre plusieurs objectifs de l'expérimentation quand des investigations rigoureuses ne sont pas possibles. L'étude de cas non contrôlée est un outil d'investigation largement disponible, et ses limites méthodologiques, ses avantages et les solutions alternatives doivent être élaborés.
L'étude de cas a été définie de différentes façons. Traditionnellement, l'étude de cas s'est référée à une investigation intensive du patient individuel. Les études de cas incluent souvent des descriptions détaillées de patients individuels. Les descriptions reposent fortement sur des récits anecdotiques du thérapeute pour tirer des conclusions à propos des facteurs qui ont contribué à la situation du patient et des changements au cours du traitement. Outre l'accent mis sur l'individu, l'étude de cas est venue se référer à une approche méthodologique dans laquelle une personne ou un groupe est étudié de telle façon que des conclusions ne peuvent pas être tirées sur les facteurs qui contribuent au résultat (Campbell et Stanley, 1963; Paul, 1969). Ainsi, même si plusieurs personnes sont étudiées, l'approche peut être encore celle d'une étude de cas. Souvent, les cas sont traités sur une base individuelle, mais l'information rapportée est regroupée à travers les cas, par exemple, dans les rapports sur l'efficacité de différents traitements (par exemple, Lazarus, 1963; Wolpe, 1958). Par conséquent, il est justifié de ne pas délimiter seulement l'étude de cas à l'étude d'un patient individuel.
En général, l'étude de cas a été définie de manière hétérogène pour désigner plusieurs choses différentes, y compris l'accent placé sur l'individu, la dépendance à l'égard de l'information anecdotique, et l'absence de contrôles expérimentaux. Un élément central de la diversité des définitions est que les études de cas diffèrent des démonstrations expérimentale. Les textes sur la méthodologie situent généralement l'étude de cas comme un protocole pré experimental et l'utilisent comme un point de départ pour montrer que l'expérimentation est le moyen alternatif pour l'obtention de connaissances scientifiquement validées (Campbell et Stanley, 1963; Hersen et Barlow, 1976; Kazdin, 1980). Cependant, le but du présent article est de suggérer que les études de cas et les expérimentations se situent dans un continuum qui reflète le degré suivant lequel des conclusions scientifiquement adéquates peuvent être tirées. De façon plus importante, plusieurs types d'études de cas non contrôlées peuvent être identifiées qui varient dans le degré auquel; elles permettent de tirer des conclusions valides.
Le but de l'expérimentation est d'écarter les menaces à la validité interne, qui se situent comme des hypothèses rivales alternatives des résultats. Par exemple, dans la recherche clinique sur le traitement, les protocoles expérimentaux de cas individuels ou entre groupes sont nécessaires pour écarter l'impact des facteurs externes qui pourraient expliquer les résultats. Les études de cas ne fournissent pas les dispositions qui permettent des conclusions qui soient aussi claires que celles disponibles à partir de l'expérimentation. Toutefois, bon nombre des menaces à la validité Interne peuvent être exclues dans les études de cas afin que des conclusions puissent être atteintes sur l'impact du traitement.
Les études de cas ont été définies de façon lâche et hétérogène pour inclure une variété de démonstrations incontrôlées visant à montrer que le traitement produit un changement thérapeutique. Cependant, les études de cas peuvent varier dans la façon suivant laquelle elles sont menées et rapportées. Les distinctions qui peuvent être faites entre les études de cas ont des conséquences importantes pour tirer des conclusions claires. Les dimensions majeures qui peuvent distinguer les études de cas, dans la mesure où elles se rapportent à la validité interne, sont présentés ci-dessous.
Le principal critère qui distingue les études de cas est la base sur laquelle on s'appuie pour affirmer qu'un changement a été atteint. À un extrême, une information anecdotique peut être invoquée et inclure des comptes rendus narratifs à propos du patient et / ou du thérapeute sur la façon dont le fonctionnement du patient s'est amélioré. Les rapports anecdotiques sont soumis à une série de limitations et de sources de biais qui ne nécessitent pas d'être élaborées ici. Qu'il suffise de dire que les rapports anecdotiques ne sont généralement pas suffisants pour conclure que des changements se sont réellement produits dans le comportement des patients.
Les études de cas peuvent comporter des informations objectives, qui se réfèrent à la grande catégorie des stratégies de mesure à partir desquelles des données systématiques et quantitatives sont obtenues. Les mesures spécifiques englobent toute la gamme des modalités et techniques d'évaluation (par exemple, les auto-rapports, les cotations par autrui, le comportement manifeste). À partir d'autres dimensions discutées ci-dessous, les informations objectives sont une condition de base d'une étude de cas qui a des implications importantes pour tirer des conclusions sur les effets du traitement. Le type de données obtenues lors d'une étude de cas, c'est-à-dire, une informations anecdotique ou objective, est peut-être la condition préalable la plus importante pour tirer des conclusions à partir d'une étude de cas. Sans recueil systématique de données, d'autres dimensions qui pourraient être appliquées pour évaluer le cas deviennent presque hors de propos. Les inférences scientifiques sont difficiles, voire impossible, à tirer de l'information anecdotique. En effet, c'est l'information anecdotique qui est le problème plutôt que le fait qu'un cas individuel est étudié. Même une expérimentation rigoureusement conçue serait complètement ininterprétable si des rapports anecdotiques plutôt que des procédures d'évaluation objective servaient de mesures dépendantes. (note 2)
D'autres dimensions qui peuvent distinguer les études de cas sont le nombre et la chronologie des occasions d'évaluation. Les occasions dans lesquelles l'information objective est recueillie ont des implications très importantes pour tirer des conclusions du cas. Les options principales sont constituées d'une collecte d'informations sur une base de un ou deux coups (par exemple, respectivement, seulement après le traitement, avant et après le traitement,) ou en continu (par exemple, tous les jours ou quelques fois par semaine) pendant une période prolongée.
Lorsque des informations sont recueillies à une ou deux reprises, soit avant ou après le traitement, des difficultés surgissent pour inférer que le changement a eu lieu à la suite du traitement. D'autres interprétations du changement pourraient être proposées (par exemple, les tests, l'instrumentation, la régression statistique ). Avec une évaluation continue effectuée dans un temps précédant ou postérieur au traitement, les artefacts associés aux procédures d'évaluation deviennent moins plausibles. C'est-à-dire, que le changement en fonction de l'instrument de mesure, s'il est évident, serait normalement détecté avant le traitement et ne devrait pas occulter nécessairement la configuration des données qui lui sont associées pour inférer les changements associés au traitement.
L'évaluation continue offre un avantage supplémentaire qui peut renforcer la validité interne de l'étude de cas. Les données issues de l'évaluation continue avant le traitement peuvent servir de base pour faire des prédictions sur la performance probable dans l'avenir. Les extrapolations sur l'orientation probable de la performance fournissent des prévisions implicites sur ce que les résultats devraient être. Les effets du traitement peuvent être jugés par la mesure suivant laquelle les départs dans les données ressortent de la performance qui avait été prévue.
L'étendue suivant laquelle des inférences valides peuvent être tirées sur les effets du traitement est influencée par les projections passées et futures de résultats. Les projections passées et futures peuvent provenir d'une évaluation continue qui montre que le problème est stable et n'a pas changé pendant une période prolongée. Comme indiqué plus haut, l'évaluation continue peut fournir des informations extrapolées à l'avenir qui peuvent servir de prédiction implicite mais testable . Si le comportement semble stable pendant une période prolongée, les changements qui coïncident avec le traitement suggèrent que l'intervention peut avoir conduit au changement.
Les projections passées et futures du changement peuvent également être dérivées de la compréhension du cours d'un problème clinique particulier. Pour certains problèmes (par exemple, l'obésité, le retrait social), une longue histoire peut être évidente. L'histoire étendue est importante quand il s'agit de tirer des conclusions lorsque le changement se produit. Lorsque le changement s'est produit chez un patient dont le problème a été évident pendant une longue période, le caractère plausible que le traitement ait causé le changement est grandement accru. D'un autre côté, un problème clinique aigu qui a émergé relativement récemment ou qui est associé à un événement déclencheur clair peut rendre l'évaluation d'un traitement un peu plus difficile qu'elle le serait pour un problème chronique. Le problème aigu ou même épisodique pourrait être plus susceptible d'influencer les facteurs extérieurs (c-a-d, autres que le traitement). Par conséquent, il sera relativement difficile d'éliminer les facteurs autres que le traitement qui peuvent expliquer les changements.
Les projections de ce à quoi les problèmes devraient ressembler dans le futur, qui sont issues de la compréhension du problème clinique particulier sont aussi très pertinentes pour tirer des conclusions sur le traitement. La recherche peut suggérer qu'un problème clinique particulier est très susceptible de s'améliorer, de s'aggraver, ou rester le même sur une période de temps. Ces pronostics alternatifs peuvent être importants lors de l'élaboration des conclusions sur les effets du traitement dans un cas donné. Par exemple, les connaissances sur le trouble peuvent suggérer que le problème va se détériorer au fil du temps (par exemple, un cancer en phase terminale). L'avenir probable pour un tel problème est très pertinent pour évaluer si le traitement peut être responsable du changement. Dans le cas d'un patient avec une maladie en phase terminale, les améliorations associées à un traitement expérimental constituent une base solide d'inférence. L'amélioration du patient témoigne fortement de l'efficacité du traitement comme étant l'intervention importante, parce que le changement dans le trouble contredit la prévision attendue (Note3).
Bien sûr, avec certains patients et problèmes cliniques, les projections futures peuvent indiquer que des améliorations sont probables, même si aucun traitement n'est fourni. Par exemple, dans le traitement des enfants qui ont des peurs spécifiques, les conclusions sur les effets à court ou à long terme du traitement dans un cas clinique peuvent être difficile à atteindre, parce que la projection pour l'avenir se situe dans le sens d'une amélioration (Agras, Chapin, et Oliveau, 1972). En général, les conclusions sur les effets du traitement dans un cas donné sont plus faciles à faire dans la mesure où les prévisions peuvent être faites sur la base d'informations externes que le problème, s'il n'est pas traité, suivra un cours de particulier. Le caractère plausible que les changements soient le résultat du traitement dépend en partie de la mesure suivant laquelle les variations des changements dans les résultats du patient se distinguent de la configuration des résultats attendus et prédits.
Le degré suivant lequel il est possible de tirer des conclusions à propos de l'agent causal dans le traitement d'un cas clinique dépend aussi de la nature des changements qui se produisent. Le caractère immédiat et l'ampleur des changements contribuent aux jugements que le traitement peut avoir causé le changement. Habituellement, plus les changements thérapeutiques se produisent immédiatement après le début de traitement, plus on peut considérer que le traitement a été responsable du changement. Bien sûr, comme tout autre des dimensions discutées démontrant que les conditions sont remplies, dans ce cas, un changement immédiat, ne signifie pas en soi que le traitement est responsable du changement. Mais plus le changement est immédiat, moins il est probable que les autres sources alternatives d'influence coïncident avec l'influence du traitement dans le changement. Sinon, lorsque le changement est graduel ou retardé plutôt qu'immédiat, le caractère plausible de l'association du changement avec un événement particulier dans le passé (par exemple, le traitement) diminue. Comme le temps de latence entre l'administration du traitement et changement de comportement augmente, le nombre d'expériences extérieures qui pourraient être pris en compte pour le changement augmente .
Mis à part le caractère instantané du changement, l'ampleur du changement contribue également à la mesure dans laquelle on peut accorder au traitement un rôle causal. Une plus grande confiance peut être placée dans le rôle causal du traitement lorsque des changements relativement importants sont atteints. Bien sûr, l'ampleur et l'urgence du changement, lorsqu'ils sont combinés, augmentent la confiance que l'on peut placer dans l'attribution à un traitement d'un rôle causal. Les changements rapides et spectaculaires fournissent une base solide pour attribuer les effets au traitement plutôt que des variations relativement faibles. Un changement rapide et important suggère qu'une intervention particulière plutôt que des influences extérieures aléatoires expliquent la tendance des résultats.
Les dimensions relatives aux sujets peuvent influencer la confiance qui peut être placée dans les conclusions sur les effets du traitement. Le nombre de cas inclus est important. Naturellement, une base plus solide pour déduire les effets du traitement découle de démonstrations avec plusieurs cas plutôt qu'avec un seul cas. Plus il y a des cas qui montrent des changements liés au traitement, plus il devient improbable qu' un événement extérieur soit responsable du changement. Un événement extérieur qui covarie avec le traitement et qui conduit au changement thérapeutique est une hypothèse rivale improbable des résultats, parce que l'événement doit être commun à tous les cas. Le nombre d'autres cas peut évidemment contribuer à la mesure suivant laquelle des conclusions concernant le traitement peuvent être tirées en rendant d'autres explications non plausibles.
Mis à part le nombre de cas, l'hétérogénéité des cas peut également contribuer à tirer des conclusions sur la cause du changement thérapeutique. Si le changement est démontré sur plusieurs patients qui diffèrent par différentes caractéristiques, notamment démographiques et par la durée pendant laquelle ils ont été traités, les conclusions qui peuvent être tirées sont beaucoup plus fortes que si cette diversité n'existe pas. Essentiellement, différentes personnes ont des histoires et des niveaux de maturation différents. Lorsque la diversité et l'hétérogénéité des patients et des conditions de traitement s'accroissent, il devient de plus en plus improbabe que l'expérience commune partagée par les patients (c'est-à-dire le traitement) intervienne dans les changements.
Remarque. "+" Indique que la menace à la validité interne est probablement contrôlée, "-" indique que la menace reste un problème, et "?" indique que la menace peut demeurer non contrôlée. Pour la préparation du tableau, les menaces sélectionnées (mortalité, sélection et autres, voir note 1) ont été omises parce qu'elles proviennent principalement de la comparaison de différents groupes dans des expérimentations et quasi expérimentations. Elles ne sont généralement pas un problème pour une étude de cas qui, bien sûr, ne repose pas sur la comparaison de groupes.
Les dimensions ci-dessus n'épuisent pas nécessairement tous les facteurs qui contribuent à tirer des conclusions définitives à partir d'études de cas. En outre, chacune des dimensions est discutée séparément. Pourtant, un cas particulier peut être examiné en fonction de l'endroit où il se trouve sur chacune des dimensions. Précisément là où un cas de particulier se situe sur toutes les dimensions détermine la mesure suivant laquelle les menaces particulières à la validité interne ou à des hypothèses rivales peuvent être exclues dans l'interprétation des résultats.
L'ensemble des combinaisons possibles des dimensions donnerait un grand nombre de types d'études de cas qui ne peuvent pas être présentés ici. Beaucoup de dimensions représentent un continuum où un nombre indéfini de gradations sont possibles, aussi un grand nombre de types de cas pourrait être énuméré. Cependant, il est important d'examiner certains types de cas qui varient sur les dimensions mentionnées plus haut pour montrer comment la validité interne peut être traitée.
Le tableau 1 illustre quelques types de cas qui diffèrent dans leur position sur les dimensions mentionnées plus haut. La mesure suivant laquelle chaque type de cas élimine les menaces spécifiques à la validité internes est également présentée dans un format qui met en parallèle des analyses similaires pour des vraies et quasi expérimentations (Campbell et Stanley, 1963). Pour chaque type de cas, la collecte de données objectives a été incluse. Comme indiqué précédemment, l'absence de données objectives ou quantifiables empêche généralement de tirer des conclusions définitives sur la survenue d'un changement.Tirer des conclusions sur la base du changement est prématuré, parce que le changement lui-même n'a pas été soigneusement documenté. Dans les types de cas illustrés dans le tableau l, on considérera qu'une certaine forme d'évaluation a été réalisée, même si elle ne comprend qu'une ou deux occasions de mesure des résultats avant et après le traitement.
Une étude de cas où un patient est traité peut utiliser l'évaluation pré- et post-traitement. Les conclusions qui peuvent être tirées d'un cas avec une telle évaluation ne sont pas nécessairement augmentées par la seule évaluation. Que des menaces spécifiques à la validité interne soient exclues dépend des caractéristiques du cas par rapport aux autres dimensions. Le Tableau 1 illustre un cas d'évaluation pré-et post-, mais avec l'absence d'autres caractéristiques qui pourraient aider à écarter les menaces à la validité interne
Si des changements se produisent dans le cas de la pré-évaluation de post-traitement, on ne peut pas tirer des conclusions valables quant à savoir si le traitement a conduit au changement. Il est tout à fait possible que des événements qui se produisent dans le temps (histoire), des processus de changement au sein de l'individu (maturation), une exposition répétée à l'évaluation (tests), des changements dans les critères de cotation (instrumentation), ou une réversion du score à la moyenne (régression) plutôt que le traitement aient conduit au changement. Par conséquent, même si le cas a inclus une évaluation objective , la conclusion qui peut être tirée sur la base du changement n'est pas beaucoup améliorée vis à vis d'un rapport anecdotique.
Si l'étude de cas comprend une évaluation à plusieurs reprises avant et après traitement et si les changements liés à l'intervention sont relativement significatifs, les conclusions qui peuvent être tirées au sujet du traitement sont considérablement améliorées. Le Tableau 1 illustre les caractéristiques d'un tel cas, de même que la mesure suivant laquelle les menaces spécifiques à la validité interne sont traitées.
Le fait qu'une évaluation continue soit incluse est important pour exclure les menaces spécifiques à la validité interne liées à l'évaluation. Tout d'abord, les changements qui coïncident avec le traitement ne sont pas susceptibles de résulter d'une exposition répétée à un test ou à des modifications de l'instrument. Lorsque l'évaluation continue est utilisée, les changements dus à l'essai ou à l'instrumentation auraient été évidents avant le début du traitement. De même, la régression à la moyenne à partir d'un point des données à un autre, qui pose un problème particulier avec l'évaluation menée à seulement deux points dans le temps, est éliminée. Une observation répétée au fil du temps montre une tendance dans les données. Des scores extrêmes peuvent être un problème pour chaque occasion particulière de cotation en relation à l'occasion immédiatement précédente. Cependant, ces changements ne peuvent pas intervenir dans l'orientation des résultats pendant une période prolongée.
En dehors de l'évaluation continue, cette illustration de cas inclut des effets du traitement relativement marqués, c'est à dire que les changements sont relativement immédiats et importants. Ces types de changements qui se produisent dans le traitement aident à éliminer l'influence de l'histoire et de la maturation comme hypothèses rivales plausibles. La maturation, en particulier, peut être relativement peu probable parce que les changements de maturation ne sont pas susceptibles d'être brusques et importants. Néanmoins, un "?" a été placé dans le tableau parce que la maturation ne peut pas être totalement écartée. Dans cet exemple de cas, des informations sur la stabilité du problème dans le passé et l'avenir n'ont pas été incluses. Par conséquent, on ne sait pas si le problème clinique peut changer habituellement par lui même et si les influences de la maturation sont plausibles. Certains problèmes dont la nature épisodique est concevable pourraient montrer des changements marqués qui ont peu à voir avec le traitement. Avec des changements immédiats et grands dans le comportement, l'histoire a également peu de chances de rendre compte des résultats. Pourtant, un "?" a été placé dans le tableau ici aussi. Sans connaissance de la stabilité du problème au fil du temps, on ne peut être confiant quant à l'impact des événements extérieurs.
Pour ce cas, dans l'ensemble, beaucoup plus peut être dit à propos de l'impact du traitement que dans le cas précédent. L'évaluation continue et l'existence de changements significatifs aident à exclure les hypothèses rivales spécifiques. Dans une instance donnée, l'histoire et la maturation peuvent être également écartées, bien qu'elles soient susceptibles de dépendre d'autres dimensions dans le tableau qui précisément n'ont pas été incluses dans ce cas.
Plusieurs cas plutôt qu'un seul peuvent être étudiés où chacun d'eux comprend une évaluation continue. Les cas peuvent être traités un à la fois et accumulés dans un état final de synthèse des effets du traitement ou traités comme un seul groupe en même temps. Dans cette illustration, l'information de l'évaluation est disponible à plusieurs occasions avant et après le traitement. La stabilité du problème est également connue dans cet exemple. La stabilité se réfère à la dimension de projections passé-futur et dénote que d'autres recherches suggèrent que le problème ne change généralement pas au fil du temps. Lorsque le problème est connu pour être très stable ou suivre un cours particulier sans traitement, le chercheur a une prédiction implicite des effets de l'absence de traitement. Les résultats peuvent être comparés à ce niveau prédit de performance.
Comme on le voit dans le tableau 1, plusieurs menaces à la validité interne sont abordées par un rapport de cas répondant aux caractéristiques spécifiées. L'histoire et la maturation ne sont pas susceptibles de nuire à la possibilité de tirer des conclusions sur le rôle causal du traitement parce que plusieurs cas différents sont inclus. Tous les cas ne sont pas susceptibles d'avoir un seul événement historique ou un processus de maturation commun qui pourrait rendre compte des résultats. Les connaissances sur la stabilité du problème dans l'avenir contribuent également à écarter l'influence de l'histoire et de la maturation. Si le problème est connu pour être stable dans le temps, cela signifie que d'ordinaire les événements de l'histoire et les processus de maturation ne fournissent pas une influence assez forte en leur propre compte. En raison de l'utilisation de plusieurs sujets et de la connaissance quant à la stabilité du problème, l'histoire et la maturation ne sont probablement pas des explications plausibles du changement thérapeutique
Les menaces à la validité interne relatives au test sont traitées en grande partie par l'évaluation en continu au fil du temps. Des tests répétés, des changements dans l'instrument, et une régression des scores vers la moyenne peuvent influer sur les performances d'une occasion à une autre. Pourtant, les problèmes associés aux tests ne sont pas susceptibles d'influencer le modèle de données sur un grand nombre d'occasions. Aussi, l'information sur la stabilité du problème contribue à rendre plus improbables les changements dus au test. Le fait que le problème soit connu pour être stable signifie qu'il ne devrait probablement pas changer simplement en fonction d'une évaluation répétée
En général, l'étude de cas du type illustré par cet exemple fournit une base solide pour tirer des conclusions valables sur l'impact du traitement. La façon dont le rapport de cas multiples est conçu ne constitue pas une expérimentation, telle qu'elle est habituellement conçue, parce que chaque cas représente une démonstration non contrôlée. Toutefois, les caractéristiques de ce type d'étude de cas peuvent exclure les menaces spécifiques à la validité interne d'une manière proche de celle des vraies expérimentations.
Du point de vue de l'expérimentation, tous les types de cas ci-dessus partagent un statut méthodologique similaire en étant pré experimental et en ne fournissant pas une base suffisante pour tirer des conclusions scientifiquement valides. Les résultats qui peuvent en être issus sont généralement rejetés parce que les données sont des études de cas. Cependant, il est extrêmement important de basculer d'une focalisation sur le type de démonstration (c'est à dire, étude de cas versus expérimentation) à une focalisation sur les menaces à la validité interne spécifiques qui interfèrent avec la possibilité de tirer des conclusions valides. L'accent mis sur les hypothèses alternatives qui peuvent être proposées attire l'attention sur les caractéristiques des rapports de cas qui peuvent être modifiées pour améliorer la production scientifique.
Le but de l'expérimentation est de rendre aussi invraisemblable que possible les explications alternatives des résultats. À la fin d'une investigation expérimentale, les effets du traitement doivent être l'interprétation la plus plausible et parcimonieuse des résultats. Les études de cas peuvent également exclure les explications alternatives qui pourraient rivaliser avec les inférences qui se dessinent sur l'impact du traitement.
Les procédures spécifiques qui peuvent être contrôlées par l'investigateur clinique peuvent influer sur la force de preuve de la démonstration. Tout d'abord, l'investigateur peut recueillir des données objectives au lieu d'information anecdotiques. Des mesures claires sont nécessaires pour attester du fait que des changements ont effectivement eu lieu. Deuxièmement, l'évolution du patient peut être évaluée à plusieurs reprises, peut-être avant, pendant et après le traitement. L'évaluation continue permet d'éliminer les hypothèses rivales importantes liées au test, qu'une simple stratégie d'évaluation pré et post traitement ne peut pas accomplir.
Troisièmement, l'investigateur clinique peut accumuler les cas qui sont traités et évalués d'une manière similaire. Les grands groupes ne sont pas forcément nécessaires, mais seulement l'accumulation systématique d'un certain nombre de patients. Au fur et à mesure que le nombre et l'hétérogénéité des patients augmentent et qu'ils reçoivent un traitement à différents points dans le temps, l'histoire et la maturation deviennent des hypothèses rivales alternatives moins plausibles. Si le traitement est donné à plusieurs patients à des occasions différentes, on doit proposer un explication intriquée montrant comment différents événements historiques ou des processus de maturation sont intervenus pour influencer les résultats. Comme dans une expérimentation ordinaire, dans de tels cas, les effets du traitement deviennent l’interprétation la plus probable.
Certaines caractéristiques de l'étude de cas, qui peuvent aider à écarter les menaces à la validité interne, sont hors du contrôle de l'investigateur clinique. Par exemple, les connaissances sur la stabilité du problème dans le temps viennent d'une information étrangère au patient particulier. La connaissance de l'évolution de la pathologie est requise. Cependant, même si elle n'est pas contrôlable par l'investigateur clinique, elle peut apporter une information disponible pour soutenir l'interprétation des résultats. Cela est déjà implicite dans certains cas où, par exemple, le traitement du problème est connu comme ayant un taux élevé de rémission (par exemple, les craintes de l'enfance). La rémission du problème, qui peut normalement se produire au fil du temps, requiert un soin particulier pour interpréter les effets à long terme du traitement avec un cas ou une intervention particulière.
L'investigateur clinique ne peut pas facilement contrôler si les changements dans le traitement sont immédiats plutôt que marginaux. Cependant, le modèle de données qui en résulte devrait être examiné spécifiquement à la lumière des autres hypothèses rivales qui pourraient expliquer les résultats. Est-ce que quelques événements historiques (par exemple, les processus familiaux, les expériences professionnelles ) ou le processus de maturation (par exemple, la décroissance de la dépression comme une fonction du passage du temps depuis le divorce ou le décès d'un parent) pourraient expliquer la tendance des résultats ? Il est possible que la configuration des données puisse aider à exclure des hypothèses rivales spécifiques.
Ce n'est pas seulement la façon dont nous menons les étu des de cas qui pourraient justifier un réexamen, mais la façon dont nous les conceptualisons ainsi. Beaucoup peut être fait dans la réalisation des études de cas pour augmenter la force des conclusions sur les événements qui ont causé l'effet. La critique bien connue des études de cas comme outils de recherche a favorisé une impuissance méthodologique apprise sur ce qui peut être fait. En fait, beaucoup peut être fait pour écarter les menaces spécifiques à la validité interne dans les études de cas, telles que l'utilisation cde l'évaluation à plusieurs reprises et l'accumulation de nombreux cas.
Certaines des dimensions qui aident à écarter les menaces à la validité interne sont hors du contrôle de l'investigateur clinique. Par exemple, on ne peut pas atteindre par un ordre arbitraire des changements thérapeutiques immédiats et marqués ni être sûr de la stabilité du problème dans le passé et le futur. Toutefois, l'investigateur clinique peut mettre à profit la recherche disponible sur la nature du problème et évaluer la probabilité que des événements historiques et des processus de maturation aient pu provoquer les séries de changements évidents dans le traitement. Ce n'est pas nécessairement l'absence de contrôle sur la situation clinique qui est un problème. Dans les limites de la situation, l'investigateur clinique pourrait garder à l'esprit certaines des hypothèses alternatives rivales spécifiques qui doivent être exclues ou rendues moins plausibles.
L’étude de cas occupe une place extrêmement importante dans le travail clinique à la fois dans les soins hospitaliers et les soins ambulatoires. Les études de cas sont largement reconnues occuper une place importante pour développer des hypothèses sur les problèmes cliniques et explorer un traitement innovant. Cependant, les cas sont généralement considérés étant totalement inadéquats comme base pour tirer des inférence validées scientifiquement.
Les études de cas englobent plusieurs types de démonstrations qui peuvent varier dans l'étendue suivant laquelle des conclusions peuvent en être tirées. Le problème n'est pas de savoir si un rapport particulier est une étude de cas. L'accent placé dans la classification des études de cas sur la base de leur manque de conception expérimentale amoindrit une question plus pertinente
Tirer des conclusions, que ce soit dans des études de cas quasi-expérimentales ou expérimentales, est une façon d'écarter les hypothèses rivales qui pourraient rendre compte des résultats. Dans les études de cas, par définition, le nombre d'hypothèses concurrentes et leur plausibilité sont susceptibles de présenter plus de problèmes que le feraient les expérimentations. Cependant, il est possible d'inclure des caractéristiques dans l'étude de cas qui aident à réduire la plausibilité des hypothèses rivales spécifiques. Le présent article décrit plusieurs possibilités pour évaluer la performance qui aident à exclure les menaces à la validité interne. Le but dans l'adoption de cette approche n'est pas de légitimer l'étude de cas comme un remplacement de la recherche expérimentale. Les expérimentations basées sur une méthodologie intra et interindividuelle peuvent uniquement écarter les menaces à la validité interne et fournir des informations relativement claires à propos de l'impact du traitement.
Bien que l'étude de cas ne soit pas un substitut de l'expérimentation, elle a et probablement continuera à contribuer grandement à l'information disponible dans le domaine. Par conséquent, il est important de considérer l'étude de cas comme une source potentielle d'information scientifiquement utile et d'adopter des procédures, où elles existent, pour augmenter la force des démonstrations dans des situations cliniques lorsque les vraies ou les quasi-expérimentations ne sont pas des options viables.
(1) Les menaces à la validité internes se réfèrent à des catégories de variables qui pourraient produire des effets méconnus pour les effets du traitement. Les principales menaces sont la dans fluence de (a) l'histoire (événements spécifiques survenant dans le temps), (b) la maturation (processus interne à la personne), (c) le test (exposition répétée à aux procédures d'évaluation), (d) l'instrumentation (changements dans les procédures de cotation ou de critères au fil du temps), (e) la régression statistique (réversion des scores vers la moyenne ou vers des scores moins extrêmes), (f) la sélection (composition différentielle des sujets entre les groupes), (g) la mortalité (attrition différentielle entre les groupes), et (h) sélection-maturation (et autres) interactions (où des changements différentiels se produisent comme une fonction d'autres menaces à avec sélection). Pour les menaces supplémentaires, voir Cook et Campbell (1979) et Kazdin (1980).
(2) L'absence d'information quantitative peut ne pas nécessairement exclure la possibilité de tirer des inférences causales. Occasionnellement, les effets de l'intervention sont si puissants que des changements qualitatifs semblent être produits, et la certitude du changement et la raison de ce changement sont relativement clairs. Ces effets, parfois appelés effets « slam bang (énergétiques) » (Gilbert, Light, et Mosteller, 1975), sont évidents dans l'histoire de la médecine et de la psychologie. Par exemple, Shapiro (1963) a décrit le cas d'un patient atteint de cancer en phase terminale qui a montré une rémission spectaculaire des symptômes à des occasions distinctes en fonction de la réception de substances inertes (un médicament inactif et de l'eau). Dans ce cas, les changements ont été si forts et immédiats ( effets ("slam bang") que l'absence de mesures précises n'a posé de problème sérieux pour tirer les conclusions que l'administration du traitement avait conduit au changement. Mis à part les exemples occasionnels, dans la plupart des cas, l'information quantitative est nécessaire pour attester du fait que des changements ont effectivement eu lieu et que ces changements peuvent être évalués avec des procédures qui sont reproductibles.
(3) Ceci, bien sûr, ne veut pas dire que le composant que le chercheur croit être important dans le traitement a été celui qui a été effectivement responsable du changement, mais seulement que le traitement et tout ce qui l'englobe le traitement adopté a été l'événement important. L'aspect (s) de traitement ment qui a causé le changement dans l'expérimentation n'est pas une question de validité Interne mais plutôt une question de validité du construit (Cook & Campbell, 1976, 1979). En recherche expérimentale, l'aspect particu1ier du traitement peut être encore débattu (validité de construit), même si l'expérimentation a exclu l'impact des influences extérieures (validité Interne).
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Dernière mise à jour : lundi 7 décembre 2015
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