..Janet
|
| | | |
| | | | | |
| | |
..Janet | ..Alexander | ..Bowlby | ..Cannon | .......Kandel | ......Edelman | ..James | Clérambault | .....Freud | ....Lacan | ...Lebovici | ....Klein | ...Jung | ...Bion |
 |
||||||
 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
|
Le site des recherches sur les psychothérapies psychodynamiques |
||||||
EE JONES. Studying Psychoanalytic Therapy. In, Therapeutic Action A Guide to
psychoanalytic Therapy Jason Aronson Inc. 2000 ; 253-270
Traduction Brigitte Lapeyronnie, Monique Thurin et Jean-Michel Thurin ©
Document de travail interne
La recherche formelle en psychanalyse et psychothérapie est difficile à poursuivre à cause des problèmes pour définir et quantifier de manière opérationnelle les concepts psychanalytiques cliniques. Comment fait-on pour définir et mesurer des procédés inconscients, les défenses, le transfert, ou les changements dans la capacité des malades à créer des relations intimes ? La stratégie de la recherche décrite dans ce chapitre offre des réponses à certains de ces problèmes, et apaise les doutes sur la valeur potentielle de la recherche empirique en thérapie psychanalytique. Ce chapitre décrit un modèle pour la recherche quantitative sur le cas unique qui est la base du concept de structure de l’interaction. Le modèle utilise l'information dérivée de l'interaction thérapeute-patient au cours d'une thérapie, et introduit la possibilité d’une recherche planifiée et systématique par la réplication de conclusions sur une succession de cas de traitement individuels.
Beaucoup de cliniciens psychanalystes restent ignorants que depuis 1940 il y a eu peut-être comme deux mille études contrôlées, surtout dirigées par les psychologues, tentant de déterminer la validité des concepts psychanalytiques (voir Hornstein 1992). Bien qu’une bonne partie de cette recherche semble soutenir les concepts psychanalytiques, une bonne partie du contenu de ces études expérimentales réalisées en laboratoire portent seulement sur une relation lointaine de ce que les psychanalystes ont démontré dans le travail clinique, par exemple, l’utilisation de stimuli subliminaux pour évoquer les désirs libidinaux et agressifs dans les sujets d'étude.
La recherche formelle quantitative qui a essayé d’évaluer l'efficacité des traitements fondés sur la psychanalyse, a également semblé supprimer des questions importantes concernant la théorie et la technique. Les essais cliniques randomisés sont vantés comme l’"étalon d’or" pour la recherche qui essaye de démontrer l'efficacité de la psychothérapie. De telles études font ressortir le contraste entre un traitement et un groupe qui sert de comparaison dans des conditions contrôlées.
Ces conditions incluent que (1) les patients répondent à des critères de diagnostic unique selon le DSM-IV ; (2) les patients sont affectés de façon aléatoire au traitement et aux conditions contrôlées ; (3) les patients sont vus pour un nombre indiqué de séances de traitement, habituellement pour une moyenne de seize heures ; (4) les thérapies sont conduites selon un manuel de traitement, et l’adhésion du thérapeute au manuel est surveillée par les enregistrements des séances en vidéo ; (5) les critères de succès sont clairement définis, par exemple, des points particuliers sur un auto-questionnaire de dépression ou la diminution du nombre de dysfonctions cognitives.
Plusieurs études contrôlées ont démontré, en fait, les avantages des thérapies psychodynamiques à court terme (Crits-Christoph et Connolly 1998). Cependant, il y a eu très peu d'études de résultats des thérapies à plus long terme, et il est difficile d'imaginer que le paradigme des essais cliniques contrôlés soit appliqué de façon réaliste à l'étude des thérapies analytiques. Quel patient, par exemple, serait disposé à être assigné à une liste d’attente ou à un traitement placebo pendant des mois ou même des années pour que les chercheurs puissent maintenir les conditions nécessaires de contrôle ? Les limites des études contrôlées de résultats deviennent ainsi plus évidentes (Seligman 1995).
De telles études sont conduites avec des patients soigneusement choisis, alors que des sujets possibles qui ont des diagnostics multiples (ou comorbidités) ou n'ont pas été traités correctement dans des études précédentes sont refusés. La plupart des patients vus par des thérapeutes analytiques ont des problèmes multiples, souvent connexes, et plusieurs de nos patients en thérapie ont été traités par d'autres moyens, y compris par médicament, sans succès. Dans les situations réelles, d'ailleurs, les buts de la thérapie incluent non seulement le soulagement symptomatique, mais également l'amélioration du fonctionnement général, le sens du bien-être, la qualité des relations personnelles, la compréhension de soi ou l’évolution personnelle, et un changement structural ou de personnalité. Dans les configurations naturalistes, les thérapeutes modifient leur approche ou technique avec souplesse selon les besoins des patients plutôt que de se conformer à une application fixe des procédures d’un manuel. En bref, la généralisation des résultats des essais cliniques randomisés aux conditions cliniques réelles et réalistes est très limitée. Par conséquent, il subsiste un scepticisme compréhensible au sujet de la valeur de la recherche quantitative dans la tradition psychanalytique et de son potentiel pour la contribution significative à la théorie et à la pratique psychanalytiques. C’est ainsi que certains thérapeutes remettent en cause la pertinence de l'entreprise de recherche, notant que beaucoup de ce qui se produit dans des traitements psychanalytiques est inconscient et ne peut pas être pertinemment opérationnalisé et mesuré. Ils estiment que n'importe quelle tentative de quantifier cliniquement et théoriquement les concepts significatifs ne fait que les tordre inévitablement jusqu’à ce qu’ils deviennent méconnaissables. (Green 1996).
Beaucoup d’analystes cliniciens ne partagent plus cette opinion extrême.
Ils sont néanmoins mécontents des études des résultats
de traitements psychodynamiques visant à déterminer si les approches
analytiques rapportent des effets thérapeutiques mesurables.
Il y a un plus grand intérêt pour comprendre comment les thérapies
psychanalytiques fonctionnent en examinant le processus qui est à la
base du changement thérapeutique. Si la recherche psychanalytique doit
avancer, elle doit être fermement enracinée dans les phénomènes
qui sont importants aux yeux des analystes cliniciens. Quelques critiques de
la psychanalyse (e.g., Grünbaum 1984) ont affirmé que les données
cliniques dérivées du cabinet de consultation, qui sont habituellement
sous forme de notes de processus, ne sont pas utiles pour établir la
validité des idées psychanalytiques parce que les données
sont susceptibles d'être faussées par suggestion, raisonnement
circulaire, et préférence théorique.
Cependant, des données valides peuvent être saisies au moyen de
séances de thérapie enregistrées. Les tests des hypothèses
psychanalytiques en dehors de la situation de traitement, ou ceux limités
aux essais cliniques contrôlés et aux études expérimentales,
ne permettent pas l'étude de ces aspects de la théorie qui sont
liés à la situation clinique immédiate, telle que des structures
d'interaction, de transfert-contre transfert, de contenance (containment) ou
d’intersubjectivité. La pratique psychanalytique est le lieu crucial
dont la preuve de ses théories explicatives doit dériver. Il y
a un consensus naissant au sujet de l'importance centrale des données
cliniques, ou des données dérivées du processus thérapeutique,
pour l'étude des hypothèses psychanalytiques parce qu'elles sont
le contexte nécessaire et écologiquement valide pour une investigation
significative.
Pour utiliser des données cliniques pour tester les concepts psychanalytiques, il est nécessaire d’établir d'abord que certains genres de phénomènes observables se co-produisent, et puis évaluer la force de leur rapport. Les phénomènes cliniques doivent être intersubjectivement observables, ce qui revient à dire que les différents juges peuvent indépendamment convenir qu’ils se produisent et quelles en sont leurs caractéristiques. Les désaccords au sujet de la traduction ou de la signification du même matériel de cas sont banaux dans le travail clinique, et constituent les fondements importants de la critique au sujet du statut scientifique de méthodes psychanalytiques d’acquisition de connaissance. Il est crucial que n'importe quelle méthodologie de recherche établisse l'ampleur du consensus parmi des juges au sujet de la présence et de la nature d'un phénomène clinique, c-à-d, établisse sa fiabilité. Il a semblé que l'étude directe du processus analytique serait facilitée par un système de classification complet, une méthode qui décrirait et définirait le processus et qui formerait la base d’une recherche basée sur l’observation. Après avoir beaucoup réfléchi à ce qui devrait constituer un tel système, et selon quels principes il devrait être construit, j'ai développé le processus de psychothérapie (PQS) (voir l'annexe) pour fournir un langage de base à la description et la classification des processus d'intervention sous une forme appropriée à l'analyse quantitative.
La méthode est conçue pour être appliquée à une transcription enregistrée en audio ou vidéo ou à une transcription in extenso des séances de traitement. Dans les données cliniques enregistrées par des moyens conventionnels (les notes et les rapports de cas), ce qui est retenu est sélectif. Il est souvent impossible de discerner ce que sont les données et sur quelles données les inférences sont basées. Les enregistrements précis et fiables des expressions des thérapeutes et des expressions du patient sont essentiels pour atteindre l'accord intersubjectif au sujet des processus qui exigent l'inférence. Les enregistrements ont également l'énorme avantage d'ouvrir la porte d’un "accès privilégié" aux données psychanalytiques et de remplir la condition cardinale de la science : données publiquement vérifiables.
Le PQS comporte 100 éléments décrivant des attitudes, des comportements, ou une expérience du patient ; les actions et les attitudes du thérapeute ; et la nature de leur interaction. Un manuel de codage (voir l'annexe) fournit les items et leurs définitions avec des exemples pour réduire au minimum des interprétations potentiellement variables. Après avoir étudié l’enregistrement d'une séance de traitement, les juges cliniques procèdent à l’ordonnancement des 100 éléments, chacun d’entre eux étant imprimé sur des cartes distinctes pour permettre un arrangement et un réarrangement facile. Les éléments sont triés dans neuf piles s'étendant sur un continuum du moins caractéristique (catégorie 1) au plus caractéristique (catégorie 9). Le nombre de cartes triées dans chaque pile (s'étendant de 5 aux extrémités à 18 dans la catégorie moyenne ou neutre) se conforme à une distribution normale, qui exige des juges de faire des évaluations multiples parmi des éléments, de ce fait évitant des effets positifs ou négatifs de halo. La valeur spéciale de la méthode de tri est qu'elle apporte une solution pour mesurer les qualités du processus analytique ou thérapeutique, et qu’elle peut saisir le caractère unique de chaque séance tout en permettant également l'évaluation des similitudes ou des différences entre les séances et les patients (voir Block 1961). L'instrument aborde les questions principales concernant l'unité de l'analyse, le contenu et le traitement, les questions de l’échantillonnage, de l'utilisation de l'inférence, et le rôle de la perspective théorique (voir Jones et autres 1991). La Q-méthodologie (parmi d'autres techniques sophistiquées maintenant disponibles) aborde le problème de longue date de la façon de réaliser un accord au sujet de la nature des phénomènes cliniques, et les jugements exigeant des niveaux relativement élevés d'inférence ont pu être rendus fiables.
Dans la recherche sur le processus, il y a une question qui se pose, celle du moment où le cadre ou le segment devraient être étudiés. Une caractéristique évidente du processus de thérapie en cours est qu’il a une séquence temporelle, ou un « courant » qui se compose de la relation interdépendante et signifiante entre les actions et les intentions du thérapeute et du patient. L’approche habituelle pour prendre en compte le temps et le rendre sensible à l’étude consiste à le limiter par une certaine forme d’échantillonnage. L’échantillonnage peut se composer de périodes de temps arbitraires, comme des segments de 10 minutes, ou de comportements ou d’événements spécifiques qui constituent une phase théoriquement liée. Il est devenu de plus en plus clair que les analyses de données globales qui utilisent les rythmes, les fréquences ou les rapports d’unités au cours des segments de temps (comme des segments de 5 minutes dans une séance ou au cours de plusieurs séances) sans considérer les facteurs signifiants du contexte et du moment ne peuvent pas saisir les processus de changement. Les totalités masquent le contexte ; c’est plus la configuration des variables que leur simple survenue qui indique leur importance comme processus thérapeutique. Avec la technique Q, c’est une séance entière et pas seulement un petit segment est coté. L’heure de thérapie pourrait s’intituler le cadre temporel « naturel » ; c’est un segment de temps qui a une utilité pratique pour les chercheurs tout comme une signification inhérente aux thérapeutes et aux patients.
Que devrait être l’unité choisie pour l’étude des interprétations, des rêves ou des tournures du discours ? Dans la recherche sur le processus, il y a potentiellement autant d’unités différentes d’observation qu’il y a de concepts théoriques ou empiriques, et chacun peut nécessiter un type différent de mesure. Le choix de niveau ou d’unité d’analyse se réfère au degré de généralité ou de spécificité. Si l’on choisit un grain d’analyse qui est trop fin, il y a un risque de séparer les variables qui fonctionnent ensemble, « la non relation artificielle des variables » ; de même un niveau d’analyse trop global peut conduire l’enquêteur à faire une erreur de « relation artificielle des variables », là où les variables sont regroupées alors qu’elles n’apparaissent pas ensemble dans le phénomène étudié. L’unité choisie, qu’elle soit un symptôme, par exemple, « l’oubli momentané » de Luborsky (1967) ou « un test proposé par un patient » (Weiss et Sampson, 1986), repose sur le concept ou la question de recherche particulière qui est investiguée. Le concept « d’alliance thérapeutique » par exemple, se réfère à une grande série de comportements du thérapeute et du patient et est à un niveau général d’analyse, alors qu’une tournure du discours est à un niveau relativement spécifique.
Les systèmes les plus observationnels ont impliqué des cotations de dimensions relativement plus restreintes du processus qui sont reliées à des concepts théoriques particuliers, par exemple, les interprétations de transfert. Nos études personnelles ont montré la valeur de mesurer les interventions et les interactions multiples du type qui est contenu dans le PQS révélant des échantillons ou des configurations cliniquement significatives. Dans une étude de psychothérapie brève de patients souffrant de stress post-traumatique et de réactions de chagrin compliquées, un processus thérapeutique mettant l’accent sur l’évocation des sentiments du patient, sur le lien des souvenirs avec l’expérience actuelle, l’examen des représentations de soi en lien aux autres et l’utilisation fréquente des interprétations de transfert était associé à des résultats de succès pour les patients les moins perturbés. Au contraire, les patients qui souffraient de détresse psychologique plus grande étaient mieux aidés par des thérapeutes qui donnaient des encouragements, de la réassurance et des conseils sur les problèmes concernant la réalité, et qui soutenaient les défenses des patients (Jones et coll., 1988). Dans une autre étude comparant les thérapies psychodynamiques brèves et les thérapies cognitives, nous avons démontré que l’ampleur avec laquelle chacune de ces différentes approches thérapeutiques contenait des éléments de technique psychodynamique (comme l’accent sur l’expérience affective, l’interprétation des désirs et des idées inconscients, l’interprétation des défenses, et l’attention aux interactions thérapeute-patient pendant les séances de traitement) était associée invariablement au résultat positif dans les deux modalités de thérapie (Ablon et Jones, 1998, Jones et Pubs, 1993). Le PQS a été capable de fournir une confirmation difficile-à-obtenir de l’utilité de la technique issue des principes psychanalytiques en étudiant la configuration de nombreux aspects différents du processus.
Les stratégies de recherche reposant sur les données de groupe ont des limites significatives comme moyen d’évaluation du changement du patient. La recherche sur le processus qui tire ses données d’échantillons de patients et de thérapeutes repose sur deux hypothèses : (1) que les processus interpersonnels qui surviennent ont des significations fixées qui sont indépendantes du contexte ; et (2) que de tels processus contribuent de façon discrète et unique aux résultats. Un exemple va permettre de clarifier ce problème. Certains théoriciens ont argumenté (comme Malan, 1976) que la fréquence des interprétations de transfert dans la psychothérapie psychodynamique brève est liée au résultat. C’est un exemple classique de conception « décontextualisée » du processus, dans laquelle toutes les interprétations de transfert sont supposées avoir une signification fixée, c’est-à-dire la même signification sans tenir compte de la justesse, du moment ou de l’importance et qu’elles contribuent au changement du patient d’une façon directe sans tenir compte de quoi que ce soit d’autre qui survienne entre le thérapeute et le patient. Il y a des problèmes pour formuler cette hypothèse de cette façon, puisqu’elle suppose qu’un isomorphisme existe entre le résultat et la fréquence relative de l’intervention particulière du thérapeute. Cependant, les thérapeutes peuvent interpréter le transfert assez rarement, mais quand ils le font, cela peut avoir un impact important. Dans ce cas, compter simplement la fréquence relative des actions spécifiques du thérapeute dans des échantillons de traitements ne nous permettra pas de détecter toute relation au changement du patient. Chaque technique ou action thérapeutique ne tire sa signification que de l’impact qu’elle a sur l’interaction thérapeute-patient en cours. La signification déterminée par le contexte des événements rend difficile d’identifier les associations simples et directes entre les actions particulières du thérapeute ou les comportements du patient et les résultats du traitement dans des données de groupe ou des échantillons de traitement.
Les études du processus analytique ou thérapeutique qui restent plus proches de l’expérience subjective du thérapeute et du patient et gardent une complexité du contexte, ont plus de chances de produire des conclusions utiles. Le PQS, qui peut effectivement être appliqué aux conceptions de recherche sur le cas unique tout comme aux études d’échantillons de patients, peut prendre en compte l’interaction d’influences multiples dans les traitements psychanalytiques. Les processus spécifiques sont conçus comme définissant simultanément et conjointement la signification d’un événement ; un élément devient plus pleinement compris en lien aux autres. Dans ce cadre toute interaction donnée est mieux comprise lorsqu’elle est regardée dans une séquence d’actions qui s’étend au cours du temps. Une approche longitudinale, c’est-à-dire qui prend en compte le temps, le contexte et l’effet des séances antérieures sur les événements ultérieurs en thérapie, devient alors un cadre naturel pour l’étude du processus.
Le processus de thérapie est alors étudié comme des configurations
ou des échantillonnages interreliés (ou Q-items) avec les dimensions
temporelles.
C’est ici que la recherche sur le cas unique, qui saisit plus naturellement
le contexte dans lequel les actions du thérapeute et du patient se passent,
a des avantages importants. Les moyens premiers de l’enquête, de
l’enseignement et de l’apprentissage cliniques ont été,
et restent encore, la méthode de l’étude de cas, enracinée
dans la tradition de l’observation naturaliste. Les affirmations sur la
psychothérapie qui sont issues des données de groupe a typiquement
peu d’intérêt direct pour les problèmes cliniques
qui sont présentés au psychothérapeute. En fait, de nombreux
analystes ont implicitement envisagé que leur travail clinique soit scientifique,
comme une forme de recherche sur le cas unique, et ne sont pas pleinement conscients
de ses limites au niveau méthodologique. Il y a, cependant, des difficultés
reconnues depuis longtemps dans l’utilisation de données issues
de la méthode psychanalytique pour tester l’hypothèse ou
pour vérifier les concepts cliniques : le problème de l’évaluation
de la fiabilité des données de l’étude de cas, c’est-à-dire
la manière selon laquelle les observations sont choisies et rapportées
; la difficulté à choisir parmi les interprétations alternatives
des mêmes observations ; les sources de variation incontrôlée
; les problèmes dans la comparaison d’une étude de cas avec
une autre ; et la difficulté de la réplication. Ces limites ont
conduit à une vision largement partagée parmi les chercheurs selon
laquelle l’étude de cas unique est importante de façon essentielle
comme source de nouvelle information ou comme bases d’un nouveau principe
et comme illustration d’une approche en bref, pour la genèse d’une
hypothèses plutôt que pour la tester.
Les avancées dans la méthodologie quantitative dans la recherche sur le cas unique ont conduit à la résurgence de l’intérêt dans les conceptions de cas unique. En fait, presque toute la recherche sur le processus psychanalytique a utilisé l’un ou l’autre type de méthodologie de cas unique. La plupart des critiques sur la recherche sur le cas unique s’applique à l’étude de cas unique non contrôlée, informelle et il est important de faire la distinction entre celle-ci et l’étude de cas unique plus formelle et plus systématique. La recherche sur le cas unique peut être considérée comme une sous-classe de la recherche interne au sujet (intrasubject) qui évite de faire la moyenne parmi les cas. Un facteur (comme l’activité interprétative du thérapeute) fluctuera ou variera ; une telle variable peut ne prendre une valeur ou un score qu’à un moment spécifique, et des mesures répétées de la variable (des variables) au cours du temps sont effectuées. Cette approche nécessite alors une mesure répétée d’une série de variables au cours du temps pour le cas et se centre sur le déploiement temporel ou le changement au cours du temps de ces variables et sur la tentative de comprendre ce changement comme fonction des autres variables. Le Berkeley Psychotherapy Research Project a développé des méthodologies qui pourraient s’intituler « analyse quantitative de cas unique » ; elles utilisent l’analyse longitudinale des données issues des cotations de l’observateur des processus enregistrés en audio ou en vidéo.
Dans une étude initiale du processus psychanalytique utilisant le PQS, les séances enregistrées en audio de l’analyse souvent citée de six ans de Mrs C ont été retranscrites, et des blocs de dix séances ont été choisis à intervalles réguliers au cours de l’analyse (voir chapitre 1). Les transcriptions de ces séances ont alors été cotées de manière aléatoire par des juges cliniques à l’aide du Q-set. Les données Q résultantes ont fourni une chronique du cours de l’analyse fondée sur les catégories descriptives fiables et ont montré les changements remarquables au cours du temps sur différentes séries de cotations du Q-sort. Au cours des années, le discours du patient s’est moins intellectualisé et était moins dominé par la rationalisation et a reflété de plus en plus un plus grand accès à la vie émotionnelle et au développement de sa capacité à l’association libre. Les données nous ont aussi permis de dépeindre les étapes particulières de l’analyse et dans sa phase la plus tardive ont saisi la résolution des résistances transférentielles, signalées par la plus grande ouverture de la patiente sur ses désirs et ses fantaisies, y compris ses désirs sexuels et son besoin d’intimité, tout comme la réduction de ses sentiments chroniques d’insuffisance, de culpabilité et d’anxiété.
Une limitation de cette étude initiale a été de ne pas fournir de preuve de relations causales. Les données n’ont pas répondu à la question de savoir à quoi ces changements évidents dans le processus analytique et chez les patients pourraient être attribués. Un sceptique pourrait arguer que ces changements pourraient être simplement dus au passage du temps. Un des problèmes cruciaux de la psychanalyse comme entreprise scientifique est l’identification de la causalité. Le fait de tester des hypothèses sur les relations causales dans le processus analytique peut contribuer à vérifier ou à réfuter de larges principes psychanalytiques. Les cotations par le Q-sort du processus analytique dans le cas unique peuvent être étudiées à travers le temps suivant des modes qui commencent à identifier des relations causales. Établir les fait d’une chronologie est particulièrement important pour démontrer l’effet de causalité. Les analyses quantitatives qui peuvent faire usage de séquences temporelles incluent l’analyse de séries temporelles ou l’analyse séquentielle (voir chapitre 8).
Dans une seconde étude du cas de Mlle C (Spence et al., 1993), l’analyse
temporelle de séries a été utilisée pour tenter
d’identifier des relations causales. Les transcriptions des séances
d’analyse ont été cotées par ordinateur avec une
mesure d’association libre basée sur la co-occurrence de mots qui
sont hautement associés dans l’usage du langage normal.
Les résultats ont montré que les interprétations de l’analyste
avaient une plus grande influence sur la structure associative du langage du
patient dans la dernière phase du traitement. En utilisant les items
Q qui ont coté l’activité de l’analyste, il a alors
pu être démontré que les catégories particulières
d’intervention, comme l’interprétation des défenses,
l’identification d’un thème récurrent dans le matériel,
et la discussion de rêve ou de fantasme, ont conduit à une augmentation
de la liberté associative du patient, et que cet effet a pu se maintenir
au moins dans les trois séances analytiques suivantes. En utilisant les
analyses de séries temporelles, il est possible de rechercher des effets
différés. De tels résultats peuvent être appropriés
pour savoir si des séances plus fréquentes sont plus efficaces
que des séances moins nombreuses, à partir du moment où
les premières tendent à faciliter davantage la continuité
du traitement et fournissent davantage d’effets différés.
Les analyses de série temporelle se situent en contraste avec la procédure plus habituelle dans la recherche de processus thérapeutique de segmentation d’un enregistrement du processus, habituellement des transcriptions de séances de thérapie, en sections de longueur comparable. Dans cette méthode, la conjonction de deux soi-disant événements causaux est identifiée. La méthode du contexte symptomatique de Luborsky (1967), par exemple, identifie la relation de l’occurrence d’un symptôme et de son déterminant ; Weiss et Sampson (1986) utilisent l’approche des événements critiques, en sélectionnant des « tests » de transfert du patient, et la réaction consécutive des patients à la réponse du thérapeute à de tels tests. L’idée est d’identifier la co-occurrence des deux phénomènes d’intérêt en extrayant des échantillons de segments représentant les deux événements. Si une association entre les deux liée au temps peut être démontrée en différenciant ces deux segments sélectionnés au hasard, cette association peut constituer la preuve d’une relation causale. La stratégie de réplication par segmentation présente la difficulté de perdre les processus qui changent à une échelle plus faible. Elle possède la limite supplémentaire de négliger l’influence réciproque, c’est à dire l’influence des patients sur l’attitude des thérapeutes et la réponse comportementale. Les approches en séries temporelles préservent les dépendances séquentielles dans le processus analytique et peuvent identifier des relations sur une longue période de temps.
L’analyse de série temporelle peut être utilisée pour étudier les relations entre de nombreuses sortes de variables de la dyade singulière analyste-patient. Brièvement résumée, elle examine la relation causale entre une série de points de données (par exemple, les scores sur une dimension du processus de la thérapie, telle que la classe d’interventions [séries A] ) et une seconde série (par exemple, une mesure de l’état affectif du patient [série B] ) qui ont été recueillis durant une certaine période de temps, à savoir durant le cours de l’analyse. L’analyse de série requiert que les données soient extraites à intervalles réguliers sur un nombre relativement étendu d’occasions de mesures (minimum = 50). L’idée essentielle est d’abord de contrôler la corrélation inhérente à la répétition de la mesure d’une variable, et ensuite d’appliquer un modèle pour déterminer si des séries A peuvent prédire des séries B. L’analyse temporelle de séries des données de cas unique pourraient alors fournir la preuve de relations causales dans le processus de la thérapie en démontrant que nous pouvons réduire le caractère incertain de la prédiction des états affectifs des patients (B) à partir d’une connaissance de l’activité passée du thérapeute (A), au delà de notre capacité de prédire simplement à partir des états affectifs du patient (voir Gottman 1981, pour une discussion des aspects plus techniques de cette approche).
Dans une autre application d’analyse temporelle de série en recherche de cas unique, nous avons commencé à étudier les effets bi-directionnels. La façon conventionnelle d’étude des processus tente d’identifier les façons suivant lesquelles les actions ou les techniques du thérapeute influencent le changement du patient.Les influences causales sont supposées s’effectuer principalement dans une seule direction. Dans une étude (voir chapitre 8), un patient souffrant d’une sévère dépression a été vu dans une thérapie bi-hebdomadaire pendant deux ans et demi. Chaque séance était enregistrée en audio et vidéo, et les évaluations des changements du patient ont été obtenus à des intervalles réguliers ; les séances audio et vidéo ont été passées au Q-sort dans un ordre aléatoire. Nous avons appliqué une forme d’analyse séquentielle qui peut également capturer des processus dans lesquels la causalité est réciproque plutôt qu’unidirectionnnelle. Cette analyse des effets causaux dans la thérapie a montré que le thérapeute et le patient s’influencent mutuellement l’un l’autre. Nos données ont prouvé que pendant la phase précoce du traitement, le thérapeute était neutre, facilitant, et sans jugement. Le traitement se poursuivant, l’affect d’auto-punition et dépressif du patient semble avoir graduellement tiré le thérapeute vers une attitude plus activement provocante, émotionnellement réactive et impliquée. Ce changement dans la nature du processus était prédictif de la réduction progressive du niveau de symptôme du patient. De tels résultats ont fourni la preuve formelle de la validité du modèle de structure d'interaction. Le chapitre 8 fournit d'autres exemples de cette stratégie pour étudier les thérapies psychanalytiques.
Des théories plus nouvelles au sujet du processus psychanalytique ont
commencé à souligner une perspective interactionnelle, c.-à-d.,
une appréciation des processus mutuels d'influence entre l'analyste et
le patient. L'identification de l'influence réciproque se rapprocherait
des conceptions interactives contemporaines du processus, qui soulignent l'expérience
subjective du thérapeute et les notions relatives à l’interprétation
d’une scène. Elle est cohérente, aussi, avec l’attention
actuelle plus grande portés au contre transfert et au rôle de l'interaction
émotive de l'analyste avec le patient, qu’elle soit inconsciente
ou intentionnelle, dans le processus de
changement. Dans les modèles de série temporelle et autres modèles
séquentiels, l'influence des caractéristiques du patient et de
son comportement sur le thérapeute, sur la relation dans la thérapie,
et sur le processus d'évolution peuvent également être identifiés
et évalués, offrant un modèle plus adéquat de recherche
pour les thérapies psychanalytiques.
Une importante critique de la recherche sur le cas au singulier est que ses résultats ne sont pas généralisables. Cette vision reflète un manque de compréhension des possibilités déductives offertes par les données du cas simple. Chassan (1979), entre autres, a soutenu que l'étude intensive d’un cas peut fournir plus d’informations opérationnellement significatives, ayant des implications plus directes pour l'analyse et la psychothérapie que des observations étendues à un nombre relativement grand de patients. L'hétérogénéité des caractéristiques au sein de plus grands échantillons et la confiance que l’on peut attribuer aux moyennes a comme conséquence un manque de spécificité et une imprécision concernant les caractéristiques du patient et les autres variables à partir desquelles des inférences ont été tirées. L'application directe au cas individuel des résultats dérivés des données du groupe viole la logique de l'inférence.
Un modèle de recherche « cas au singulier»(single case), basé sur des observations fréquentes du patient individuel sur des périodes plus longues aborde certaines de ces limitations. Il essaye d'établir la généralité de ses résultats par la réplication opérée cas-par-cas plutôt que par des moyennes de groupe. Une focalisation sur la variabilité dans la dyade analytique est le noyau même de la recherche de processus. L'établissement de la présence de certaines constantes ou configurations de la variabilité à travers une série de cas commencerait à former la base d’une généralisation. La base scientifique de la psychanalyse clinique serait considérablement renforcée par un effort de recherche planifiée qui essaye de répliquer les résultats portant sur une succession d’études de cas individuels.
Les processus complexes des traitements psychanalytiques ont appréhendé avec plus de validité et d’utilité dans l'étude formelle et quantitative du cas simple qu’à partir de moyens expérimentaux ou autres qui ne dérivent pas des données issues du cabinet de consultation. Les systèmes de codage descriptifs sophistiqués, tels que Psychotherapy process Q-set, rendent maintenant possible de réaliser un accord parmi les juges cliniques sur la nature des phénomènes cliniques. Des enregistrements précis et fiables du discours des thérapeutes et des patients, sous forme d'enregistrements in extenso, sont essentiels pour que soit atteint l’accord au sujet des processus cliniques qu’exige l'inférence. Ceci le rend nécessaire pour présenter des procédures de recherches dans les traitements psychanalytiques.
La recherche quantitative portant sur le cas au singulier a le potentiel unique
d’étudier le changement et la variabilité chez le patient
individuel. Les modèles de recherches sur le cas sont plus proches des
méthodes traditionnelles de recherche psychanalytique, et sont susceptibles
d'avoir plus de pertinence directe aussi bien pour les questions théoriques
que pour la pratique clinique. La recherche sur le cas a davantage de force
scientifique si certains dispositifs sont inclus dans sa conception. D'abord,
de telles études devraient utiliser des méthodes telles que le
PQS qui peut dépister et mesurer différents aspects de l'interaction,
de sorte que l'effet des influences multiples dans le processus analytique puisse
être pris en considération. En second lieu, elles devraient être
longitudinales, suivant le processus durant des périodes plus longues
de traitement, de telle sorte que les relations se développant sur des
périodes de temps plus longues et les processus qui changent lentement
puissent être identifiés. Enfin, si de tels modèles sont
interactionnels, ils peuvent potentiellement identifier des processus réciproques
d'influence entre le patient et le thérapeute. En conclusion, une telle
recherche devrait être planifiée, c.-à-d., représenter
une tentative organisée et systématique de répliquer des
résultats sur un certain nombre de cas individuels. Les études
intensives et quantitatives de traitements psychanalytiques individuels sont
plus propres à découvrir des liens causaux qui pourraient vérifier
ou réfuter des théories concurrentes concernant la façon
dont le processus psychothérapique réalise le changement.