..Janet

..Alexander

..Bowlby

..Cannon

.......Kandel

......Edelman

..James

Clérambault

.....Freud

....Lacan

...Lebovici

....Klein

...Jung

...Bion

	Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques

Critères d'évaluation des recommandations de traitement

American Psychological Association

American Psychological Association. (2002). Criteria for evaluating treatment guidelines. American Psychologist, 57(12), 1052-1059.

Traduction Monique Thurin

Ce document a été approuvé en tant que politique de l'APA en Août 2000. Il remplace la politique précédente et est en partie une révision d'un document antérieur, le Modèle d'élaboration des guides: Interventions pour les troubles mentaux et les aspects psychosociaux des troubles physiques (APA, 1995), approuvé par le Conseil des représentants de l'APA en Février 1995. Le document de 1995 a été élaboré par le Groupe de travail sur les Guides d'Intervention Psychologique, ce qui représente un effort de collaboration entre le Conseil APA des affaires professionnelles (BPA), le Conseil APA des affaires scientifiques (BSA), et le Comité APA pour la promotion de la pratique professionnelle (ACPP). Le groupe de travail comprenait David Barlow, président; Susan Mineka, co-vice-présidente; Elizabeth Robinson, co-vice-présidente; Daniel J. Abrahamson; Sol Garfield; Mark S. Goldman; Steven D. Hollon; et George Stricker.

Lors de sa réunion en Août 1997, le Conseil des représentants de l'APA a approuvé une motion demandant que, dans un laps de temps de trois ans, le BPA réalise une évaluation approfondie du Modèle d'Élaboration des Guides (APA, 1995) et de l'expérience de sa mise en œuvre. Cette motion a également demandé que le BPA recommande des révisions du document en fonction de cette évaluation. Le Groupe de travail constitué sur le Modèle - une collaboration permanente entre le BPA, le BSA, et l'ACPP - a été chargé de cette tâche. Le groupe de travail comprenait Daniel J. Abrahamson, président; Nancy C. Bologne; Steven D. Hollon; Ivan J. Miller; Elizabeth Robinson; et George Stricker. Les efforts du groupe de travail ont été informés par des commentaires détaillés à partir d'un large éventail de relecteurs, issus à la fois de l'intérieur et de l'extérieur de la gouvernance de l'APA.

Nous remercions, dans la mise en œuvre Groupe de travail sur le Modèle les trois présidents du BPA qui ont fourni des encouragements, du soutien et des commentaires détaillés au cours des révisions: Robert A. Brown (1998), Ronald H. Rozensky (1999), et Suzanne Bennett Johnson (2000 ). Sous la direction de Russ Newman, les membres de l'Équipe de Direction de la Pratique de l'APA, Christopher J. McLaughlin, Georgiea Sargeant, et Robert W. Walsh ont fourni la puissance nécessaire pour diriger cet effort à travers de multiples révisions et barrages logistiques. Enfin, le groupe de travail exprime ses plus sincères remerciements à Geoffrey M. Reed, sans l'inspiration, le défi intellectuel, le sens de l'humour, et un véritable leadership duquel, nous n'aurions pas pu soutenir cet effort. Une checklist pour l'utilisation des critères énoncés dans le présent document d'évaluation des guidelines est disponible en ligne à https://www.apa.org/practice/guidelines/treatment-checklist.pdfl

La correspondance concernant cet article doit être adressée à Geoffrey M. Reed, Direction pratique, American Psychological Association, 750 First Street, NE, Washington, DC 20002-4242.

Ce document présente un ensemble de critères destinés à être utilisés dans l'évaluation des recommandations de traitement qui ont été promulguées par des organisations de soins de santé, des organismes gouvernementaux, des associations professionnelles ou d'autres entités (note 1). Bien que développés à l'origine pour les interventions de santé mentale, les critères présentés sont également applicables à d'autres domaines des services de santé.

Deux facteurs ont mobilisé cet effort de l'American Psychological Association (APA) de créer une base politique d'évaluation des recommandations. Tout d'abord, des recommandations de qualité variable, à partir de sources à la fois publiques et privées, ont proliféré. Deuxièmement, l'intérêt et l'expertise pour les questions méthodologiques au sein de la profession de la psychologie fait qu'il est probable que l'APA peut apporter une contribution utile à l'évaluation des recommandations de traitement.

En règle générale, les recommandations de soins de santé sont des prises de position, des affirmations ou des déclarations qui suggèrent ou recommandent un comportement professionnel spécifique, une difficulté, ou une conduite dans la délivrance de services de soins de santé. Les recommandations sont promulguées pour encourager des soins de haute qualité. Idéalement, elles ne sont pas promulguées comme un moyen d'établir l'identité d'un groupe ou d'une spécialité professionnelle particulière, elles ne sont pas utilisées pour exclure certaines personnes de pratiquer dans un domaine particulier.

Il existe deux types différents de recommandations de soins en santé : les guides de pratique et les guides de traitement. Les recommandations de pratique, qui ne sont pas abordées dans le présent document, se composent de recommandations aux professionnels concernant leur conduite et les questions à prendre en considération dans des domaines particuliers de la pratique clinique, plutôt que sur les résultats des patients ou des recommandations pour des traitements spécifiques ou des procédures cliniques spécifiques au niveau du patient. Les guides de traitement, qui font l'objet du présent document, fournissent des recommandations spécifiques sur les traitements à offrir aux patients. Autrement dit, les guides de traitement du patient sont dirigés ou axés sur le patient plutôt que focalisés sur le praticien, et ils ont tendance à être la condition ou le traitement spécifique (par exemple, les vaccins pédiatriques, la mammographie, la dépression).

Le but des guides de traitement est d'éduquer les professionnels de soins de santé et les systèmes de soins de santé sur les traitements les plus efficaces disponibles. Quand il y a des informations suffisantes et des guides bien faits, ils peuvent être un moyen puissant pour aider à traduire le corpus actuel des connaissances dans la pratique clinique réelle.

Beaucoup de guides de traitement sont basés sur les troubles. Le système de classification le plus courant est la Classification internationale des maladies (CIM-10; Organisation mondiale de la Santé, 1992) et, pour les troubles mentaux, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994). L'approche fondée sur les troubles a des limites : les patients présentent des problèmes qui franchissent les lignes de diagnostic habituelles, les doubles diagnostics (comorbidités) sont fréquents, et le diagnostic basé sur les troubles représente souvent une base faible pour déterminer les niveaux appropriés de soins et d'autres caractéristiques de traitement. D'autres systèmes de classification basés sur le fonctionnement, comme la Classification Internationale de Fonctionnement, Handicap et Santé de l'Organisation mondiale de la santé (Organisation mondiale de la Santé, 2001) pourraient également servir de base à l'élaboration de directives de traitement. Il est important, pour les groupes qui construisent ou évaluent les recommandations, d'examiner la pertinence et les limites des systèmes nosologiques sur lesquels ils sont basés.

Les professionnels de la santé sont les mieux placés pour connaître les caractéristiques uniques de chaque patient. La stratégie de traitement habituellement la plus susceptible de réussir combine les interventions spécifiques les plus efficaces, une forte relation thérapeutique et une attente mutuelle d'amélioration et un cadre de travail pour l'obtenir. Ces facteurs, qui sont communs à la plupart des situations de traitement, peuvent être de puissants déterminants de la réussite du traitement. De bonnes recommandations permettent une souplesse dans le choix du traitement afin de maximiser l'éventail des choix entre des options de traitement efficaces. Le jugement des professionnels de soins en santé, bien que toujours nécessaire, est particulièrement important dans le traitement de maladies pour lesquelles les données de la recherche sont limitées. Les recommandations devraient prendre ces facteurs en considération et en particulier devraient éviter d'encourager une approche trop mécaniste qui pourrait porter atteinte à la relation thérapeutique.

Il est souvent admis que l'utilisation des recommandations de traitement contribuera significativement à réduire le coût des services. Cela n'est pas nécessairement vrai. Il est possible que la mise en œuvre des recommandations puisse causer l'interruption de certains services en raison de preuves démontrant le manque d'efficacité d'une intervention. Cependant, il est également possible que l'adoption de recommandations conduise à une évolution vers des services plus efficaces, mais pas nécessairement moins coûteux. Et il est possible que des traitements plus coûteux ou supplémentaires soient recommandés.

Une autre hypothèse courante est que la normalisation du traitement via des recommandations sera toujours bénéfique, car elle réduira la variation de la pratique. Cependant, les variations dans la pratique clinique sont souvent basées sur les besoins individuels des patients et leurs réponses aux traitements spécifiques. Lorsque l'application des recommandations aboutit à un système rigide qui élimine la possibilité de répondre à des besoins individuels du patient et la possibilité d'auto-correction dans le traitement, cela peut être préjudiciable pour le soin des patients.

Dans ce document, il n'est pas présumé que les recommandations sont intrinsèquement soit bénéfiques soit préjudiciables, et le document ne vise pas non plus à encourager ou à décourager leur développement. Cependant, la charge de la preuve repose sur les producteurs de chaque recommandation et les responsables de sa mise en œuvre à établir que l'application de la recommandation est en effet bénéfique et ne porte pas atteinte aux soins des patients.

Le but de ce document est de fournir des critères pour aider à la détermination des forces et faiblesses de chaque recommandation. Ces critères visent à fournir une structure et un guide pour les personnes ou les groupes qui évaluent la qualité et la pertinence des recommandations de traitement. Chaque critère décrit un problème important auquel les décideurs des recommandations devraient aspirer à répondre de la meilleure manière possible.

L'objectif principal de ce document est d'aider à l'évaluation des recommandations de traitement. Il sera utile pour ceux qui souhaitent construire des recommandations de traitement, mais il ne fournit pas suffisamment de spécificités pour servir de seule base pour ce travail. Il ne vise pas à promouvoir l'application d'un ensemble de techniques ou d'approches thérapeutiques particulières. Enfin, le présent document ne vise pas à dire que les traitements fournis par les praticiens devraient être soumis au processus d'évaluation décrit ici pour évaluer les recommandations de traitement.

Les recommandations de traitement ont le potentiel d'influencer les soins de santé de nombreux patients, et donc les lignes directrices et les processus utilisés dans leur développement devraient être ouverts à l'examen public. En outre, l'omission de divulguer une justification scientifique pour une recommandation viole un principe de base de la science, qui exige un examen et un débat ouverts. Sans la divulgation de l'information scientifique adéquate, les recommandations ne sont que des expressions d’opinion.

Ce document est organisé sur la base de deux dimensions connexes pour l'évaluation des recommandations. La première dimension est l'efficacité du traitement, l'évaluation systématique et scientifique de savoir si un traitement fonctionne. La deuxième dimension est l'utilité clinique, l'applicabilité, la faisabilité et l'utilité de l'intervention dans le contexte local ou spécifique où il doit être offert. Cette dimension comprend également la détermination de la généralisation d'une intervention dont l'efficacité a été établie. Pour encourager la responsabilisation, les critères d'évaluation du processus de production des recommandations sont également fournis.

Efficacité du traitement

Cette dimension pose la question, Dans quelle mesure l'intervention marche-t-elle? et reflète les informations et données collectées dans le cadre de l'évaluation systématique de l'efficacité d'une intervention particulière. Le terme efficacité du traitement fait référence à une détermination valide des effets d'une intervention donnée par rapport à une intervention de remplacement ou de l'absence de traitement, dans un contexte clinique contrôlé. La question fondamentale dans l'évaluation de l'efficacité est de savoir si un effet bénéfique de traitement peut être démontré scientifiquement.

Les méthodes d'évaluation de l'efficacité commencent souvent par les jugements des professionnels du soin en santé et progressent grâce à des stratégies de recherche plus fortement systématisées. Pour certains traitements, la source la plus accessible de l'information sur l'efficacité du traitement peut être le jugement des professionnels du soin en santé et les patients qui ont fait l'expérience des traitements. Il est important de faire la distinction entre le contexte de la découverte d'une intervention et le contexte de vérification de son efficacité clinique. Historiquement, certaines interventions qui ont été découvertes plus tard par une évaluation systématique pour être très puissantes ont surgi des innovations cliniques et des études de cas. La question de savoir si certaines interventions ont bénéficié d'effets peut être résolue en utilisant des méthodes de recherche qui ont été affinées depuis de nombreuses années pour réduire les incertitudes inhérentes à la seule appréciation subjective et accroître la confiance dans la force de l'intervention. L'application systématique de ces stratégies de recherche favorise également le bien-être des patients.

Sans preuve d'efficacité, les professionnels du soin en santé sont obligés de compter exclusivement sur leur expérience directe des effets des interventions, une approche différente qui risque de conduire à des conclusions erronées. Par exemple, dans certains cas, les troubles se résolvent sans traitement formel ; une intervention qui a été appliquée par hasard dans un tel cas peut être jugée par erreur efficace. Certaines pratiques médicales et psychologiques qui apparaissaient initialement utiles et bien acceptées, se sont révélées par la suite inefficaces ou même nuisibles. Un des objectifs de ce document est de fournir une stratégie pour évaluer le niveau de confiance qui peut être placé dans des jugements sur l'efficacité relative de différentes interventions.

Critère 1.0 Les recommandations doivent être fondées sur un examen exhaustif et minutieux de la littérature empirique pertinente.

L'évaluation est nécessaire, quelle que soit l'orientation théorique de l'intervention. Les études individuelles doivent être évaluées sur la logique de leur conception expérimentale. Les études adéquates peuvent être compilées en utilisant des approches qualitatives ou des méthodes quantitatives telles que la méta-analyse. Lorsque les recommandations sont fondées en partie sur des compilations d'études, ce sont à la fois les analyses et les études individuelles sur lesquelles elles sont fondées qui doivent être examinées avec soin, et d'autres hypothèses doivent être explorées.

Critère 2.0 Les recommandations sur les interventions spécifiques devraient prendre en considération le niveau de rigueur méthodologique et la sophistication clinique de la recherche à l'appui de l’intervention.

Toutes les études d'une intervention donnée ne sont pas égales : certaines méthodologies impliquent des tests plus rigoureux de la validité interne et donc des arguments plus convaincants pour leur efficacité. Les recommandations devraient tenir compte des informations provenant des sources identifiées dans les critères 2.1, 2.2, et 2.3 (ci-dessous), qui sont énumérées en ordre croissant quant à leur contribution à la validité interne.

Critère 2.1 Les recommandations considèrent l'opinion clinique, l'observation, et le consensus entre des experts reconnus qui représentent la diversité des opinions dans le champ.

L'efficacité des interventions incluses dans les recommandations de traitement peut être soutenue par plusieurs observations de personnes formées, compétentes et expérimentées. Par consensus, nous entendons un accord entre experts reconnus dans un domaine particulier, qui peuvent toujours ajouter des informations. Comme seule base des conclusions sur l'efficacité, le consensus est plus convaincant que l'observation individuelle, mais moins convaincant que l'évaluation empirique soigneusement contrôlée. Pour des comportements et des maladies rares, un consensus clinique sur le traitement approprié peut constituer les seules données disponibles.

Critère 2.2 L'observation clinique systématisée aura plus de poids que l'observation non systématisée dans l'évaluation de l'efficacité d'un traitement.

L'observation systématisée a deux avantages: (a) L'intervention est généralement appliquée dans un cadre de pratique naturaliste et (b) l'évaluation comprend généralement l'examen de données qualitatives. Ces observations cliniques peuvent alors servir de base pour une évaluation systématique plus approfondie. Les méthodologies appropriées peuvent comprendre les études de cas cliniques systématisées et les séries de réplication clinique, dans lesquelles l'efficacité clinique d'une intervention est examinée avec une série de patients divers qui ont un trouble donné.

Critère 2.3 L'évaluation de l'efficacité du traitement attribue la plus grande importance aux éléments de preuve provenant de méthodes empiriques sophistiquées, y compris des quasi expérimentations et des essais contrôlés randomisés ou leurs équivalents logiques.

Les études quasi-expérimentales n'impliquent pas la randomisation mais comprennent d'autres contrôles visant à écarter certaines menaces à la validité interne des conclusions concernant l'efficacité du traitement. Certains protocoles de sujets isolés comprennent également ces contrôles. Les essais contrôlés randomisés représentent une façon plus rigoureuse pour évaluer l'efficacité du traitement car ils sont le moyen le plus efficace pour éliminer les menaces à la validité interne en une seule expérience. L'assignation des patients à des conditions aléatoires réduit la probabilité que les groupes diffèrent avant le traitement au niveau de caractéristiques qui pourraient influencer l'état ultérieur. L'avantage des essais cliniques randomisés est leur capacité à éliminer les alternatives plausibles rivales à l'idée que le traitement produit un effet. Cependant, ils peuvent faire l'objet de plusieurs menaces qui pèsent sur leur validité externe et de construction, dont certaines sont décrites plus loin dans ce document. Les essais contrôlés randomisés ne sont définitifs que lorsque tous les aspects de la conception expérimentale, y compris la population des participants, sont pleinement représentatifs des phénomènes d’intérêt.

Critère 3.0 Les recommandations sur les interventions spécifiques devraient prendre en considération les conditions de traitement auxquelles l'intervention a été comparée.

Les recommandations devraient prendre en considération la nature de la comparaison identifiée dans les critères 3.1, 3.2, et 3.3 (ci-dessous), qui sont énumérés dans l'ordre croissant quant à leur contribution à la force d'une recommandation.

Critère 3.1 Les recommandations considèrent que le traitement obtient de meilleurs résultats que ne rien faire.

Il est souvent difficile d'opérationnaliser "ne rien faire", donc l'évaluation des contrôles seuls ou liste d'attente sont généralement utilisés, en dépit de leurs limites inhérentes. En comparant un traitement avec un non-traitement cela permet de déterminer non seulement si une intervention a une efficacité à tout, mais aussi de savoir si elle a des effets négatifs. Cette détermination est souvent une partie importante du processus d'évaluation de traitement.

Critère 3.2 Les recommandations considèrent si l'intervention offre au patient un bénéfice au-delà de celui d'être simplement en traitement.

Les résultats positifs du traitement peuvent être dus à des facteurs tels que la qualité de la relation thérapeutique et la capacité des professionnels de la santé de créer un cadre commun pour le changement. La stratégie habituelle dans l'évaluation d'une intervention psychologique consiste à créer un traitement de comparaison crédible approprié à l'essai clinique, tels que la fourniture d'une relation de soin. De façon similaire, la mise à disposition d'un placebo dans un essai d'efficacité d'un agent pharmacologique reproduit l'ensemble des aspects du médicament à l'exception du médicament lui-même. Ces deux stratégies ont leurs forces et leurs faiblesses, et les résultats doivent être examinés avec soin.

Critère 3.3 Les recommandations considèrent que les résultats d'une intervention sont meilleurs que les résultats d'autres interventions.

Les recommandations les plus fortes sont basées sur des démonstrations que le traitement à l'étude est plus efficace que d'autres interventions qui sont connues ou soupçonnées d'être efficaces.

Critère 4.0 Les recommandations devraient tenir compte des preuves disponibles concernant le traitement ajusté au patient.

Certaines personnes avec un problème donné peuvent répondre mieux à certains traitements qu'à d'autres, tandis qu'un autre patient avec le même problème peut montrer un modèle de réponse différent. Ajuster le traitement au patient peut maximiser l’efficacité.

Critère 5.0 Les recommandations devraient préciser les résultats que l'intervention est destinée à produire, et les preuves devraient être fournies pour chaque résultat.

En examinant les résultats évalués dans les études d'efficacité, les responsables des recommandations sont encouragés à être attentifs aux problèmes importants suivants:

1. La sélection des participants. Il est important de tenir compte de la méthode et de la justification de la sélection des participants, et à quel point l'échantillon obtenu représente la population et les phénomènes d'intérêt.

2. Les objectifs du traitement. Différentes parties dans une intervention peuvent avoir des objectifs différents pour le traitement. Par exemple, les cliniciens, les cliniciens chercheurs, les patients, les membres de la famille, les décideurs et les tiers payeurs peuvent attacher une valeur différente aux résultats.

3. Qualité de vie, fonctionnement de vie. Les résultats évalués dans les études d'efficacité devraient idéalement comporter des mesures valides de fonctionnent de vie telles que le fonctionnement social et professionnel, le fonctionnement familial ou du couple, le bien-être subjectif, et la disparition des symptômes.

4 Attrition [réduction du nombre de patients dans la population étudiée]. Dans l'évaluation des résultats du traitement, les jury devraient tenir compte de l'attrition due à l'abandon ou au refus du traitement. L'attrition peut sérieusement nuire à la validité interne d'une étude, compromettre l'équivalence des groupes initialement créés par randomisation et conduire à des résultats expérimentaux qui sont confondus par les différences individuelles. En outre, la perte d'un nombre important de patients dans l'étude, soit par refus soit par abandon, compromet sérieusement la capacité de généraliserles résultats de l'étude à d'autres configurations cliniques.

5 Conséquences à long terme du traitement. Certaines interventions résistent mieux que d'autres au fil du temps. Toutes choses étant égales par ailleurs, les traitements qui ont des effets durables après la terminaison sont à privilégier par rapport à ceux qui n'en ont pas.

6 Conséquences indirectes de traitement. En plus des conséquences directes de traitement tels que la réduction des symptômes ou la prévention de la maladie, les traitements peuvent avoir des conséquences indirectes. Par exemple, une intervention chirurgicale corrective peut améliorer l'estime de soi et améliorer le fonctionnement social, ou le choix d'un traitement comportemental plutôt qu'un traitement pharmacologique peut renforcer le sentiment de contrôle personnel. Les recommandations devraient prendre en compte les données disponibles concernant les conséquences indirectes.

7 Satisfaction des patients vis à vis traitement. L'évaluation subjective par les patients du traitement et de ses résultats sont importants pour l'évaluation à l'issue du traitement, même si elle peut ne pas être fortement corrélée à une amélioration clinique.

8 Effets négatifs iatrogènes ou effets secondaires du traitement. L'évaluation approfondie des résultats considère non seulement les bénéfices potentiels mais examine également les effets secondaires possibles ou des résultats négatifs associés au traitement.

9 Signification clinique. Idéalement, les descriptions des résultats devraient préciser la signification clinique (c'est à dire, le bénéfice clinique réel ), en plus de rapporter toute signification statistique. La gamme complète des réponses à l'intervention doit être signalée, y compris les résultats tels que (a) lfonctionnement dans les limites de la normale, (b) beaucoup amélioré(e), mais ne fonctionne pas dans les limites de la normale, (c) amélioration, (d) aucun changement, et (e ) détérioration. L'autorité pour une intervention particulière est renforcée si elle normalise le fonctionnement.

10 Méthodes. Idéalement, les résultats devraient être évalués en utilisant des méthodes convergentes de mesure et de sources d’information.

11 Objectifs du traitement. Les résultats choisis devraient être compatibles avec les objectifs et l'orientation du traitement.

Résumé des commentaires et mises en garde sur le l'efficacité du traitement

Bien que les essais cliniques randomisés puissent apporter une contribution importante à la base de la preuve pour les recommandations de traitement, une expérimentation unique à partir d'un dispositif ne fournit pas suffisamment de preuve de l'efficacité. La réplication sur plusieurs études et plusieurs paramètres est souhaitable.

En outre, certaines questions sont plus faciles que d'autres à aborder dans des essais cliniques contrôlés. Par exemple, les traitements brefs, centrés sur des problèmes focalisés se prêtent plus facilement à l'expérimentation contrôlée que des interventions plus longues portant sur des problèmes plus multiformes. En conséquence, l'étendue de la littérature scientifique disponible peut varier en fonction de la facilité avec laquelle l'intervention peut être testée à l'aide d'essais cliniques contrôlés. Des questions de recherche facilement étudiées peuvent avoir plus de littérature pour les soutenir que des questions dont la réponse représente une difficulté pour la recherche. Le manque de littérature ne signifie pas nécessairement qu'une intervention est inefficace.

En outre, les données agrégées produites par des essais contrôlés ne prédisent pas nécessairement les réponses individuelles. Même les traitements les plus efficaces ne fonctionnent pas avec chaque patient. En outre, certains patients peuvent répondre mieux à un traitement qui n'est pas efficace pour la majorité. Par conséquent, de bonnes recommandations de traitement permettent une certaine souplesse dans le choix du traitement pour tenir compte des réponses individuelles.

Enfin, toute étude est le produit de nombreux jugements subjectifs concernant les personnes à traiter, comment les traiter, et comment mesurer le changement. Chacune de ces décisions peut affecter la construction de la validité des études - la mesure suivant laquelle l'expérience répond vraiment à la question clinique sous-jacente. En conséquence, même un traitement qui est bien soutenu dans les essais contrôlés randomisés peut se révéler être de peu de valeur clinique si ces études ont une validité externe faible. Les jury ont une responsabilité fondamentale pour évaluer toutes ces considérations lors de l'élaboration des recommandations de traitement.

Utilité clinique

L'utilité clinique est la deuxième dimension à prendre en considération dans l'évaluation des recommandations de traitement. Des éléments importants de cette dimension sont la généralisation de l'intervention dans différents dispositifs et la faisabilité de la mise en œuvre de l'intervention chez différents types de patients et dans différents contextes. Les coûts associés à l'administration de l'intervention peuvent également être envisagés.

La dimension de l'utilité clinique concerne (A) la capacité des professionnels de la santé à utiliser le traitement à l'étude et des patients à l'accepter et (b) le domaine d'application de ce traitement. Cette dimension reflète la mesure suivant laquelle l'intervention sera efficace dans le cadre de la pratique où elle doit être appliquée, quelle que soit l'efficacité qui a été démontrée dans le cadre de la recherche clinique.

L'évaluation de l'utilité clinique comprend l'évaluation des interventions qui ont été délivrées dans les milieux cliniques du monde réel. De nombreux aspects de l'utilité clinique sont eux-mêmes de plus en plus l'objet d'une évaluation systématique et même d'une expérimentation contrôlée.

Possibilité de généralisation (generalisibility)

Le terme generalisibility se réfère à la généralisation au niveau auquel l'effet d'un traitement est robuste et donc sera reproduit, même si les détails du cadre sont modifiés. Les facteurs pertinents comprennent les caractéristiques des patients, les caractéristiques des professionnels de santé, les variations suivant les configurations et les interactions entre ces facteurs.

Critère 6.0 Les recommandations devraient refléter l'amplitude des variables du patient qui peuvent influencer l'utilité clinique de l’intervention.

Des facteurs tels que l'âge, le sexe, la langue et l'origine ethnique, peuvent affecter les résultats du traitement. Ces facteurs peuvent ou non avoir été évalués dans la littérature des résultats pour le traitement pris en considération. Dans la mesure du possible, les recommandations tiennent compte de la pertinence du traitement pour les patients caractérisés par chacun des facteurs pris en compte dans les critères 6.1 à 6.5 (ci-dessous).

Critère 6.1 Les recommandations tiennent compte de la complexité et de l'idiosyncrasie des présentations cliniques des patients, y compris la gravité, la comorbidité et les facteurs de stress externes.

Beaucoup de patients manifestent une variété de problèmes. Par exemple, un patient déprimé peut également souffrir de toxicomanie et avoir des problèmes conjugaux, ou un patient diagnostiqué cancéreux peut souffrir de dépression et d'isolement social. Le succès du traitement de l'individu peut très bien nécessiter une attention à chaque problème. De bonnes recommandations prévoient le traitement des patients qui se présentent dans le monde réel.

Critère 6.2 Les recommandations prennent en considération la recherche et l'expertise culturellement pertinentes.

Les interventions qui sont d'efficacité démontrable avec un groupe ethnique, culturel ou linguistique peuvent ne pas être également applicables à des patients d'autres groupes. En l'absence de recherches pertinentes, les jury doivent être prudents sur la généralisation à des patients d'horizons culturels variés. De bonnes recommandations font des commentaires sur la preuve de l'applicabilité du traitement à différents groupes culturels.

Critère 6.3 Les recommandations prennent en considération les recherches abordant la question du genre du patient (une caractéristique sociale) et le sexe (une caractéristique biologique).

Les interventions qui démontrent une efficacité pour des patients de sexe masculin peuvent ne pas être applicables aux patients de sexe féminin et vice versa. Les recommandation doivent dire si il existe des preuves de l'applicabilité du traitement aux hommes et aux femmes.

Critère 6.4 Les recommandations prennent en compte les recherches et le consensus clinique pertinent concernant l'âge et le niveau de développement du patient.

Les interventions qui démontrent une efficacité avec les patients d'âge moyen peuvent ne pas être aussi valables pour les enfants ou les patients âgés. De bonnes recommandations font des commentaires sur la preuve de l'applicabilité du traitement pour différents groupes d’âge.

Critère 6.5 Il est recommandé que des directives prennent en compte les recherches et le consensus clinique sur d'autres caractéristiques de patients concernées.

Les caractéristiques des patients, y compris mais non limité au statut socio-économique, la religion, la langue, l'orientation sexuelle, et la condition physique peuvent jouer un rôle important dans la détermination de l'utilité clinique d'une intervention particulière pour ce patient. Les bonnes recommandation commentent sur la preuve de l'applicabilité du traitement aux personnes avec des différentes caractéristiques qui sont pertinentes pour le succès de l’intervention.

Critère 7.0 Il est recommandé que les recommandations prennent en compte les données sur la façon dont les différences entre les professionnels de santé peuvent affecter l'efficacité du traitement.

Des facteurs tels que les compétences professionnelles, l'expérience, le sexe, la langue, l'origine ethnique peuvent affecter les résultats d'une manière qui ne sont que partiellement comprise.

Critère 7.1 Il est recommandé que les recommandations prennent en compte l'effet de la formation des professionnels de santé, leurs outils et leur expérience sur les résultats du traitement.

Les niveaux de compétence et d'expérience des professionnels de la santé qui ont délivré le traitement et ceux qui sont actuellement susceptibles de le délivrer sont des facteurs importants. Il est recommandé que les recommandations tiennent compte du fait que le traitement recommandé a été mis en œuvre par des professionnels de la santé dont les compétences et l'expérience étaient comparables à ceux pour qui elles sont destinées.

Critère 7.2 Il est recommandé que les recommandations prennent en compte les effets des interactions entre le patient et les caractéristiques du professionnel de santé, sur les résultats du traitement, y compris mais ne se limitant pas à la langue, l'origine ethnique, les antécédents, le sexe, et le genre.

L'efficacité d'une intervention peut, mais pas nécessairement, être affectée par des différences dans les milieux ou les ethnies du professionnel de la santé et du patient.

Critère 8.0 Il est recommandé que les lignes directrices prennent en compte les informations relatives à l'environnement dans lequel le traitement est offert.

Un traitement avec une efficacité prouvée dans un certain cadre (par exemple, la maison, l'école, la clinique, le bureau, ou l'institution) peut varier en efficacité quand il est proposé dans d'autres contextes.De bonnes recommandations précisent les contextes dans lesquels le traitement a été documenté pour être efficace.

Critère 9.0 Les recommandations devraient prendre en compte les données sur la robustesse du traitement.

L'utilité clinique d'un traitement peut varier en fonction de modifications dans son administration. Les données pertinentes à des questions telles que l'adhésion à un protocole, différents délais pour délivrer le traitement, et les différents modes de délivrance du traitement (par exemple, traitement individuel versus thérapie de groupe) peuvent influencer les composants connus pour être crucial à l'efficacité du traitement.

Faisabilité

La faisabilité se réfère à la mesure dans laquelle un traitement peut être administré au patient dans le cadre actuel. L'évaluation de la faisabilité porte sur des facteurs tels que l'acceptabilité de l'intervention de patients potentiels, la capacité des patients et la volonté de se conformer aux exigences de l'intervention, la facilité de diffusion de l'intervention, et la facilité d'administration de l'intervention. L'examen de la faisabilité peut également tenir compte du coût de l’intervention.

Critère 10.0 Les recommandations devraient prendre en compte le degré d'acceptabilité de l'intervention par les patients qui doivent recevoir le service.

Il y a beaucoup de raisons pour lesquelles les patients peuvent préférer ne pas recevoir des traitements particuliers, indépendamment de leur efficacité démontrée. Ces raisons peuvent inclure des facteurs tels que la douleur, le coût, la durée, la peur, les effets secondaires, les effets indésirables, les valeurs, la culture et les préférences personnelles.

Critère 10.1 Les recommandations fournissent au patient un choix éclairé entre des interventions comparables.

Les bonnes recommandations maximisent le choix des patients entre les alternatives de traitement. Le choix du patient peut augmenter l'utilité clinique d'une intervention donnée. De même, le refus d'un patient d'accepter un traitement spécifique peut empêcher son administration, quelle que soit sa preuve d'efficacité avec d'autres patients.

Critère 10.2 Les recommandations considèrent la volonté et la capacité des patients à participer à des interventions recommandées.

Certaines interventions thérapeutiques peuvent nécessiter une activité de la part du patient à la fois dans et hors de la séance. Si le patient refuse ou est incapable de participer auxs exigences de traitement, l'intervention ne sera pas efficace. Parfois, les patients ne se conforment pas aux prescriptions en raison des effets secondaires négatifs ou de préoccupations au sujet des risques possibles de traitement. Les patients peuvent également être réticents ou incapables d'activités d'auto-surveillance, de sengager ou soutenir de nouveaux comportements, ou de prendre des médicaments régulièrement.

Critère 11.0 Les recommandations devraient explicitement noter et évaluer les effets indésirables possibles des interventions ainsi que leurs bénéfices.

Les traitements peuvent avoir des effets néfastes. Ceux-ci devraient être explicitement rapportés et pris en compte dans la formulation de toute recommandation.

Critère 12.0 Les recommandations devraient porter sur la préparation des professionnels de santé à réaliser l’intervention.

Différentes interventions peuvent nécessiter différents niveaux de formation et de compétence pour obtenir des effets optimaux. Dans un contexte donné, l'utilité clinique d'un traitement peut être réduite si trop peu de professionnels de la santé disposant des compétentes nécessaires sont disponibles. Les jury des recommandations devraient envisager la formation nécessaire du professionnel de santé et si elle est facilement disponible. Cependant, un manque actuel de formation suffisante des professionnels de soins de santé ou des possibilités de formation ne doit pas conduire le jury des recommandation à réduire l'utilité d'un traitement prometteur. Il peut également être utile pour les recommandations de considérer si les professionnels pourraient être réticents à fournir une intervention parce que le coût de sa réalisation dépasse les ressources disponibles, parce que l'équipement n'est pas disponible, ou parce qu'il repose en grande partie sur une approche de traitement ou une orientation théorique incompatible .

Prise en considération des coûts

Les recommandations traitent parfois des coûts associés au traitement. Quand ils le font, les coûts doivent être considérés séparément de l'efficacité et déterminés largement.

Critère 13.0 Lorsque des recommandations tiennent compte des coûts, il doivent être signalés séparément de l'examen de l’efficacité.

Les preuves cliniques et scientifiques de l'efficacité du traitement et la prise en compte des coûts de traitement sont conceptuellement distincts. Leur confusion compromet le fondement scientifique des recommandations. Toute intégration du coût et de l'efficacité doit être ouverte et explicite. Préserver cette distinction est particulièrement important dans les discussions de la nécessité médicale.

Critère 14.0 Lorsque des recommandations considèrent les coûts, elles devraient envisager les coûts directs, indirects, à court terme et à long terme pour le patient, le professionnel, et le système des soins en santé, ainsi que les coûts associés au refus du traitement.

Les coûts comprennent des éléments tels que les frais pour le patient, les frais pour le professionnel de santé, le coût de toute technologie ou équipement impliqué dans l'intervention et le coût de la formation du professionnel de santé. Les coûts de la suspension ou du retard de traitement peut inclure les coûts de la perte de temps de travail et d'invalidité du patient.

Les économies de coûts associées à une intervention peuvent inclure la prévention des troubles futurs, comme lorsqu'une intervention précoce sur un trouble de l'enfance permet d'éviter ultérieurement la nécessité d'un traitement. Les économies peuvent aussi s'accumuler quand une intervention rend d'autres traitements inutiles. Par exemple, les interventions telles que les programmes de sevrage tabagique et de gestion du comportement diabétique réduisent le besoin d'un traitement médical supplémentaire. Offrir des services psychosociaux appropriés peut également réduire les visites médicales dans les soins primaires.

Bien que les coûts puissent être partiellement réduits en termes monétaires, certains coûts significatifs ne sont pas financiers, ils incluent les dépenses de temps, la souffrance et l'incapacité fonctionnelle des patients. De bonnes recommandations tiennent compte des coûts non monétaires.

Le processus d'élaboration des recommandations

Le processus suivant lequel les recommandations sont élaborées comprend non seulement les délibérations du groupe des recommandations, évoquées ci-dessus, mais aussi les étapes par lesquelles le groupe a été formé et le développement des recommandations a été entrepris.L'examen des recommandations est incomplet sans un examen du processus de développement sous-jacent.

Les recommandations de traitement impactent directement la santé et le bien-être de beaucoup de consommateurs; donc, les jury doivent entreprendre la production des recommandations après mûre réflexion. Le soin apporté à la constitution d'un jury équilibré à élaborer des recommandations peut aider à assurer que les membres du groupe seront en mesure d'évaluer pleinement la littérature pertinente, d'évaluer la qualité des soins, et d'évaluer équitablement les coûts d'intervention et le bénéfice. Les conflits d'intérêts potentiels devraient être divulgués.

Critère 15.0 Il est recommandé que les jury des recommandation soient composés d'individus ayant un large éventail de compétences documentées.

Critère 15.1 Il est recommandé que les jury des recommandations comprennent une ou plusieurs personnes ayant une expertise dans la délivrance de services dans le domaine ou les domaines du sujet pris en considération.

Critère 15.2 Il est recommandé que les jury des recommandations comprennent une ou plusieurs personnes ayant une expertise dans la méthodologie scientifique de l'évaluation des interventions dans le domaine du diagnostic ou des domaines à l'étude.

Critère 15.3 Il est recommandé que les jury des recommandations comprennent des représentants de la communauté des patients (par exemple, les patients, les avocats, et les membres de la famille) qui sont familiers avec la condition considérée.

Critère 15.4 Il est recommandé que les jury des recommandations comprennent des experts d'un large éventail de disciplines pertinentes (par exemple, les professions de santé, de l'économie de la santé, de la santé publique).

Critère 15.5 Il est recommandé que les jury des recommandations comprennent des membres ayant une expertise et une sensibilité pour les questions relatives à la diversité, y compris mais sans s'y limiter, le sexe, l'origine ethnique, la langue, l'orientation sexuelle, l'âge et le handicap.

Critère 16.0 Les candidats pour les jury des recommandations et les membres du jury doivent divulguer leurs conflits d'intérêts potentiels, réels et apparents. Les organismes avec l'autorité de surveillance appropriée devraient évaluer ces conflits d'intérêts et prendre des mesures pour les éliminer ou les minimiser.

Critère 17.0 Les jury des recommandations devraient maintenir le climat d'ouverture et de libre échange requis par l'objectivité scientifique.

Critère 17.1 Les critères de sélection des membres du jury des recommandations, leurs qualifications pour leur appartenance, et leurs conflits d'intérêts potentiels doivent être décrits dans les recommandations.

Critère 17.2 Il est recommandé que les procédures et les délibérations du jury des recommandations soient mises à disposition pour examen par les parties concernées.

Critère 17.3 Il est recommandé qu'avant d'être adoptées, les recommandations soient largement diffusées aux parties concernées, y compris les défenseurs des consommateurs et les professionnels de soins de santé. Il est recommandé que les résultats des commentaires soient pleinement et équitablement pris en considération par le jury avant qu'il ne fasse les recommandations et les conclusions finales.

Critère 17.4 Il est recommandé que la liste des références de l'information et des documents examinés dans l'élaboration des recommandations soient inclus avec les recommandations ou mis à disposition d'une autre façon.

Critère 17.5 Il est recommandé que, lorsque les membres du groupe sont en désaccord sur l'interprétation et la signification de preuve spécifique, ces désaccords soient notés dans les recommandations.

Critère 18.0 Il est recommandé que les jury des recommandations soient d'accord sur les objectifs spécifiques pour la construction des recommandations.

Critère 18.1 Il est recommandé que les jury des recommandations identifient les personnes à qui le guide est destiné.

Certaines recommandations peuvent être largement ciblées sur des professionnels de santé et des consommateurs ainsi que pour les organismes administratifs impliqués dans la délivrance des soins de santé. D'autres recommandations peuvent être plus rigoureusement ciblées. La détermination de l'auditoire cible peut affecter les stratégies de collecte de données spécifiques à utiliser dans la construction de la recommandation, ainsi que la forme et la langue des rapports finaux. Les ensembles de recommandations peuvent être publiés en plusieurs versions, chacune adaptée aux besoins d'un public spécifique .

Critère 18.2 Les objectifs de développement de recommandations autres que ceux d'améliorer les soins aux patients doivent être clairement identifiés dans les recommandations.

Les objectifs institutionnels tels que le rationnement des services, minimisant le risque de responsabilité juridique, et la maîtrise des coûts devraient être explicites.

Critère 19.0 Il est recommandé que le jury des recommandations définisse le processus et les méthodes de développement des recommandations aussi soigneusement que possible.

Critère 19.1 Il est recommandé que le jury des recommandations précise la condition cible ou les problèmes pour les traitements pris en considération.

Critère 19.2 Il est recommandé que le jury des recommandations précise la population des patients auxquels les traitements à l'étude sont destinés.

Critère 19.3 Il est recommandé que le jury des recommandations précise quelles interventions cliniques seront et ne seront pas considérées.

Critère 19.4 Il est recommandé que le jury des recommandations spécifie le type de professionnels et le milieu de pratique dans laquelle la recommandation sera applicable.

Critère 19.5 Il est recommandé que, après la sélection d'un thème général, le jury des recommandations décide des objectifs subsidiaires spécifiques autour desquels des analyses documentaires seront organisées.

Critère 20.0 Le jury des recommandations doit préciser les méthodes et les stratégies qu'ils ont utilisées pour l'examen des données. Il est recommandé que les informations et documents examinés soient répertoriés.

Le processus d'examen devrait être documenté et organisé de sorte que le processus lui-même et les données disponibles puissent être évalués par d'autres. Le jury devrait examiner les éléments de preuve appropriés pour les traitements en cours d’examen.

Critère 21.0 Il est recommandé que le jury des recommandations précise les méthodes d'évaluation des recommandations qu'ils produisent.

Critère 21.1 Il est recommandé que le jury des recommandations formule des recommandations détaillées pour faciliter l'évaluation indépendante de la fiabilité des recommandations qu'ils produisent.

Déterminer si les recommandations sont interprétées et appliquées de manière uniforme par les professionnels de santé comprend une évaluation de la fiabilité. Typiquement, la fiabilité serait approchée par un examen indépendant des recommandations par des groupes alternatifs de compétence équivalente.

Critère 21.2 Il est recommandé que le jury des recommandations formule des recommandations détaillées pour faciliter l'évaluation indépendante de la validité des directives qu'ils produisent.

La validité des recommandations peut être évaluée rétrospectivement par l'examen indépendant de la consistance et de la qualité des éléments de preuve cités, les méthodes choisies pour évaluer les éléments de preuve, et la relation entre la preuve et les recommandations finales. Les recommandations peuvent être évaluées de façon prospective en déterminant si elles conduisent à de meilleurs résultats thérapeutiques dans les populations cibles. Le jury des recommandations et ceux chargés de les réunir ont la responsabilité supplémentaire d'encourager l'utilisation de ces critères pour évaluer la validité des recommandations.

Critère 21.3 Il est recommandé que le jury des recommandations formule des recommandations détaillées pour faciliter l'évaluation indépendante de l'utilité clinique des directives qu'ils produisent.

L'utilité clinique d'une recommandation peut être évaluée à travers des mécanismes tels que l'examen de la mesure dans laquelle elle conduit à des résultats thérapeutiques améliorés dans différentes populations et différents paramètres. L'utilité clinique doit aussi être évaluée grâce à la rétroaction systématique des professionnels de soins de santé et peut-être des patients et de leurs expériences liées à l'application des recommandations.

Critère 21.4 Il est recommandé que les recommandations soient réexaminées et révisées périodiquement pour veiller à ce qu'elles ne deviennent pas obsolètes. Il est recommandé que le jury spécifie un délai pour une révision des recommandations.

Les recommandations dans les domaines de traitement où la connaissance progresse rapidement peuvent être mis à jour plus fréquemment et soigneusement que celles d'autres domaines.

NOTES:

Note 1. Il est important de reconnaitre que le terme guidelines fait généralement référence à des déclarations qui soutiennent ou préconisent, mais ne prescrivent pas des approches ou des actions spécifiques. À cet égard, les guidelines diffèrent de ce que l'on appelle parfois les normes en ce que les normes sont considérées comme obligatoires et peuvent être accompagnées par un mécanisme d'application. Les critères d'évaluation des recommandations pour le traitement doivent être considérés comme des lignes directrices, ce qui signifie qu'ils sont essentiellement ambitieux dans leurs intentions. Ils sont destinés à faciliter et à assister l'évaluaton des recommandations, mais ne visent pas à être obligatoires, exhaistifs, ou définitifs et peuvent ne pas être applicables à toutes les situations.

Note 2. Nous avons choisi d'utiliser le terme de professionnel se soin en santé, réduit à certains moments à professionnel, pour se référer à la personne formée et légalement autorisée qui fournit des soins dans les services de santé.

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American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

American Psychological Association. (1995). Template for developing guidelines: Interventions for mental disorders and psychosocial aspects of physical disorders. Washington, DC: Author.

World Health Organization. (1992). International statistical classication of diseases and related health problems (10th rev. ed.). Geneva, Switzerland: Author.

World Health Organization. (2001). International classication of functioning, disability, and health. Geneva, Switzerland: Author.

Dernière mise à jour : mardi 22 décembre 2015
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