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Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques |
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Kazdin, AE.
Kazdin, AE. (2008). Evidence-based treatment and practice: new opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care. Am Psychol, 63(3), 146-159.
Traduction Jean-Michel Thurin
La fracture de longue date entre la recherche et la pratique en psychologie clinique a reçu une attention accrue dans la perspective de l'élaboration d'interventions et de pratiques fondées sur des preuves, de l'intérêt public, de la vision générale et de la gestion des services psychologiques. L'écart s'est reflété dans les préoccupations des praticiens à propos de l'applicabilité des résultats de la recherche en psychothérapie comme guide pour le travail clinique et dans les préoccupations des chercheurs sur la façon dont le travail clinique est mené. La recherche et la pratique sont unis dans leur engagement à offrir le meilleur de la connaissance et des méthodes psychologiques pour améliorer la qualité des soins aux patients. Cet article met en évidence les questions dans le débat recherche - pratique, comme toile de fond pour le rapprochement. Des suggestions sont faites pour des modifications et des changements de priorité dans la recherche en psychothérapie et la pratique clinique. Les changements visent à faire en sorte que la recherche et la pratique contribuent à notre base de connaissances et qu'elles fournissent une information qui puisse être utilisée plus facilement pour améliorer les soins aux patients. C'est aussi que ce processus permette de réduire le hiatus perçu et réel entre la recherche et la pratique.
Mots clés : traitement fondé sur des preuves, pratique fondée sur des preuves, psychothérapie, établir un pont entre la recherche et la pratique
Il y a une scission bien connue au sein de la psychologie clinique entre la recherche et la pratique dans le travail professionnel, les cheminements de carrière, et la formation. La scission a pris une tournure aigüe avec le développement des interventions évaluées empiriquement ou fondées sur la preuve (1). Une question centrale est la mesure suivant laquelle les résultats de la recherche peuvent être appliqués à la pratique clinique. La question n'a rien de nouveau, mais de multiples influences au sein et à l'extérieur de la psychologie ont élevé la conscience de cette question et les enjeux qu'elle implique.
Au sein de la profession, il y a eu d'énormes progrès dans la recherche en psychothérapie. Il y a environ 50 ans, les revues séminales de la littérature ont noté que la psychothérapie ne semblait pas produire des avantages qui dépassaient les changements survenus au fil du temps sans traitement (Eysenck, 1952, 1966; Levitt, 1957, 1963). Leurs conclusions, même si elles ont été contestée à l'époque, sont restées en place durablement et n'ont pas été facilement réfutées. À partir de ces revues, des milliers d'études de résultats bien contrôlées (essais contrôlés randomisés, ou ECRs) ont été réalisées, examinées et méta-analysées. Véritablement, des revues de revues ont été nécessaires juste pour garder la trace des avancées (par exemple, Lambert & Ogles, 2004). Il existe des preuves à l'appui de nombreux traitements, et ce seul fait attire l'attention de savoir si certains traitements doivent être utilisés plus que d'autres dans la pratique clinique et dans quelles conditions. La discussion sur le traitement et la prestation des services s'est déplacée dans le domaine public dans le cadre d'un paysage élargi de la santé. Il y a un effort pour fournir des ressources qui informent et rendre disponibles les interventions fondées sur des preuves actuellement disponibles. En effet, un lien en évidence sur Internet englobe à lui seul plus de 30 sites Web au niveau fédéral, de l'Etat, des professionnels et de l'université Web qui énumèrent ces interventions (http: // ucoll .fdu.edu / APA / lnksinter.html). Peut-être l'effort le plus connu est la ressource sur le Web fournie par les services de l'administration pour le traitement de la toxicomanie et de santé mentale (http: // www.nationalregistry.samhsa.gov). Il existe également des efforts déployés par les Tiers Payeurs et les États qui peuvent prescrire les traitements qui doivent être autorisés et remboursés. Les chercheurs comme les cliniciens voient les dangers des traitements normatifs et rigides. Bien qu'il est vrai que plusieurs traitements ont des recherches empiriques pour les sauvegarder, la preuve est-elle adéquate, suffisante, et généralisable aux situations de la pratique ? En outre, qui (les professionnels, les agences de soins gérés) doit prendre les décisions sur le moment où la preuve s'applique à un cas donné ?
Les chercheurs, les praticiens, et les agences de soins en santé continuent à débattre des mérites de la preuve en faveur de diverses interventions, ce qui compte comme preuve, et comment la preuve doit être utilisée et intégrée (par exemple, Burns & Hoagwood, 2005; Goodheart, Kazdin, et Sternberg, 2006; Hunsley, 2007; Tanenbaum, 2005; Wampold, 2001; Westen, Novotny, et Thompson-Brenne, 2004). Un fort courant d'articles continue d'émerger qui évaluent de façon critique les éléments de preuve ou de travail clinique, chacun soulignant la scission entre la recherche et la pratique. Les termes clés qui sont utilisés pour discuter des traitements et l'utilisation de preuves reflètent les différences entre a recherche et de la pratique et leurs différentes priorités. Par exemple, le traitement soutenu empiriquement ou traitement fondé sur des preuves (EBT) se réfère aux interventions ou techniques (par exemple, la thérapie cognitive pour la dépression, la thérapie d'exposition pour l'anxiété) qui ont produit le changement thérapeutique dans des essais contrôlés. La pratique fondée sur des preuves (EBP) est un terme plus large et se réfère à la pratique clinique qui est informée par des preuves à propos des interventions, de l'expertise clinique et des besoins des patients, de leurs valeurs et de leurs préférences et de leur intégration dans la prise de décision concernant des soins individuels (par exemple, Task force présidentielle de l'APA sur la Pratique fondée sur la preuve, 2006; Institute of Medicine, 2001; Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996). L'EBP n'est pas ce que les chercheurs ont étudié. Du point de vue de la recherche, on pourrait dire qu'il existe des preuves pour des interventions spécifiques dans les contextes hautement contrôlés dans lesquels elles ont été étudiées, mais pas encore beaucoup de preuves pour EBP dans les contextes cliniques où les jugements et les décisions sont prises par les cliniciens individuels informés par la preuve, l'expertise et les considérations des patients. Les questions intégrées dans cette différence font partie de l'impulsion pour cet article - ces différences peuvent être surmontées.
Le débat a porté sur les polarités ou les différences dans les priorités de la recherche en psychothérapie et de la pratique clinique. Certains aspects du débat reflètent des hypothèses vérifiables, mais d'autres ne peuvent être résolus par des tests empiriques. Ces derniers aspects reflètent les différences dans ce que la recherche et la pratique tentent d'accomplir et comment ils réalisent leurs objectifs, définis ci-dessous. Personne n'est vraiment bien servi par ce débat et par la division de la recherche et de la pratique. Peut-être la plus grande victime est-elle le grand public.
Le but de cet article est d'aborder le débat sur les EBTs et l'EBP et la scission entre la recherche et la pratique. Tout d'abord, la recherche et la pratique partagent un vif intérêt pour la possibilité de fournir des soins de très haute qualité. Cet intérêt comprend l'identification et l'utilisation des traitements les plus efficaces et rentables. Deuxièmement, il existe des possibilités pour un rapprochement entre la recherche et la pratique qui permettra non seulement de favoriser l'amélioration des soins cliniques, mais aussi de développer et renforcer la base des connaissances. Des recommandations sont faites dans cet article qui aideront à rendre la recherche et la pratique beaucoup plus utiles l'une pour l'autre, à notre profession, et au public en général. Je commence par mettre en évidence les préoccupations au sujet des interventions fondées sur des preuves et la pratique clinique. Ces questions préparent le terrain pour voir de quelle façon des changements à la fois dans la recherche et la pratique peuvent avoir un impact significatif sur le renforcement des soins aux patients , l'amélioration de la base des connaissances, et le lien entre la recherche et la pratique.
Les préoccupations concernant les ECRs ont fait l'objet de nombreux excellents articles, chapitres et livres (par exemple, Hunsley, 2007; Norcross, Beutler, & Levant, 2005; Westen et al., 2004). Une inquiétude souvent exprimée et persistante est que les conditions clés et les caractéristiques de la recherche sur les traitements (par exemple, les thérapeutes, les patients, le traitement et leurs contextes) se démarquent nettement de celles réalisées dans la pratique clinique et remettent en question la façon dont il est possible ou non de généraliser les résultats à la pratique (par exemple, Hoagwood, Hibbs, Brent, et Jensen, 1995). Par exemple, les patients dans des essais contrôlés ont été caractérisés comme ayant des troubles moins graves et moins de troubles comorbides que les patients qui viennent régulièrement en traitement. De plus, le recrutement, la sélection et l'enrôlement des cas pour la recherche (par exemple, la sollicitation et l'obtention du consentement éclairé, l'information que le traitement fourni sera déterminé au hasard) diffèrent considérablement des processus qui conduisent les individus à venir dans des services cliniques pour leur traitement (par exemple, Westen & Morrison, 2001). Outre les participants, les études contrôlées introduisent souvent plusieurs particularités du traitement (par exemple, la standardisation et la manuelisation du traitement, le nombre fixe et le contenu des séances) qui diffèrent des circonstances et des conditions de traitement dans le travail clinique.
Une autre préoccupation à propos de la recherche sur la psychothérapie se rapporte à la focalisation sur les symptômes et les troubles comme principal moyen d'identifier les participants et d'évaluer les résultats du traitement. Dans la pratique clinique, la majeure partie de la psychothérapie n'est pas consacrée à atteindre une destination (éliminer des symptômes), c'est un parcours (le processus d'adaptation avec la vie). La recherche en psychothérapie aborde rarement la perspective plus large de faire face à de multiples facteurs de stress et de négocier les écueils difficiles de la vie, qui sont tous les deux aidéspar le fait de parler avec un professionnel qualifié. Dans la pratique clinique, les symptômes sont parfois l'objet ; même quand ils sont l'objectif, plus de la moitié des patients vus en thérapie ajoutent nouvelles plaintes cibles ou changent leurs plaintes au cours du traitement (voir, par exemple, Sorenson, Gorsuch, et Mintz, 1985). Les résultats qui semblent fluctuants et flous (par exemple, l'angoisse, la qualité de la vie, faire face), ou qui sont des cibles mobiles sont rarement abordés dans les essais contrôlés de thérapie. Naturellement, il y a des craintes à avoir sur l'application de la plupart des conclusions de la recherche à la pratique.
Il y a des préoccupations moins fréquemment exprimées qui pourraient être considérées comme plus fondamentales que les préoccupations habituelles à propos de la généralisation. Ces préoccupations sont plus fondamentales en ce sens que ceux qui les expriment ne commencent pas par accepter les conclusions de base et ensuite à se demander si les résultats sont généralisables. IIs regardent plutôt les méthodes d'analyse ou les résultats parmi plusieurs études et questionnent si ce sont des bases satisfaisantes pour conclure que le traitement est effectif ou efficace. Les trois questions suivantes abordent ce point.
Tout d'abord, il y a beaucoup de critères différents pour délimiter si un traitement est fondé sur des preuves ou soutenu empiriquement. Un critère commun est que le traitement produit un résultat qui diffère du résultat d'un non-traitement contrôle ou d'une condition de traitement comme d'habitude. Ce critère exige de montrer des différences statistiquement significatives lorsque les groupes sont comparés à la fin du traitement. Pourtant la signification statistique (ou même la mesure plus informative de la taille d'effet) ne signifie pas nécessairement que les patients se sont améliorés d'une manière qui se reflète dans leur fonctionnement quotidien. La signification statistique est fonction de la taille de l'échantillon et de ce qui varie dans le sujet et entre les sujets. La différence nécessaire pour la significativité dans le résultat (par exemple, sur les mesures de l'anxiété, de la discorde conjugale) peut ne pas refléter une différence détectable ou réelle dans la vie quotidienne de tout patient individuel ou même de groupe. En bref, les conclusions sur le traitement qui sont basées sur des études montrant des différences statistiques sont difficiles à traduire en effets sur la vie des participants dans l'étude, et encore moins à généraliser aux patients vus dans pratique.
Deuxièmement, en dehors des questions statistiques, les mesures de résultat soulèvent dans la plupart des études de psychothérapie des préoccupations fondamentales. Les changements sur les échelles de notation, même celles qui sont bien établies telle que l Beck Depression Inventory ou l'Inventaire multiphasique de la personnalité de Minnesota et ses dérivés, sont difficiles à traduire en changements dans la vie quotidienne. Un changement d'un écart type sur une mesure du pré au post-traitement ne présente pas clairement le portrait (ou pointe sur) la façon dont le le client fonctionne dans la vie quotidienne. Par exemple, si un patient présentant des symptômes obsessionnels-compulsifs qui vérifie les prises électriques et les boutons de gaz pendant 4 ou 5 heures par jour montre un grand changement sur une échelle de notation des compulsions, on ne peut pas vraiment savoir si les données se traduisent par une réduction réelle de la vérification des boutons de gaz (par exemple, la réduire de 2-3 heures par jour ?) ou si le patient est plus performant dans le monde. Beaucoup de mesures valides et fiables de la psychothérapie sont des «mesures arbitraires» (Blanton et Jaccard, 2006). Cela signifie que nous ne savons pas comment des changements sur des mesures standardisées se traduisent en fonctionnement dans la vie quotidienne. Ainsi, un changement statistiquement significatif sur des mesures standard, populaires, valides et utiles ne peut pas nous dire nécessairement ce que le patient fait dans le monde.
Pour lutter contre les limitations inhérentes de la signification statistique et de l'interprétation des mesures, des chercheurs en thérapie ont mis au point des indices de signification clinique. Ces indices sont destinés à refléter si un changement est une différence étendue et importante. Les trois indices les plus courants montrent que (a) les scores symptomatiques élevés au prétraitement se situent dans la fourchette normative d'échantillons non cliniques en fin du traitement; (b) des changements importants (par exemple, de deux écarts types) sont réalisés au sein des individus au cours du traitement; ou (c) les personnes ne répondent plus aux critères d'un diagnostic psychiatrique (par exemple, de dépression majeure) qui a servi de critère clé de sélection (voir Kendall, 1999). Les analyses de chacun de ces indices, qui sont au-delà de la portée du présent article, ont également indiqué qu'ils ne reflètent pas nécessairement des changements palpables dans la vie quotidienne. Par expérimentation gedanken seule, on peut montrer qu'un patient peut faire un changement qui répondrait aux critères de signification clinique (sur l'un des indices couramment utilisés), mais persister à ne pas changer dans la vie quotidienne d'une manière qui fasse une différence palpable, et vice versa (Kazdin, 2001).
La conclusion sur les indicateurs d'évaluation (signification statistique, taille d'effet, signification clinique) est que, dans la plupart des cas, il est difficile de dire dans quelle mesure les patients ont été aidés dans leur vie quotidienne. Il y a de nombreuses exceptions. Quand un problème (par exemple, des attaques de panique) est mesuré directement dans la vie de tous les jours et que les effets du traitement sont forts (par exemple, l'élimination des attaques), on peut dire que le traitement a vraiment aidé. Il y a aussi, le fait que de nombreuses mesures de résultats (par exemple, la glycémie, l'hypertension artérielle, le nombre de cigarettes fumées) peuvent être interprétées plus facilement en termes d'impact parce qu'elles correspondent directement à d'autres mesures qui ne sont pas arbitraires.
Une troisième question fondamentale est venue en regardant les résultats dans une étude donnée ou entre de multiples études qui ont été utilisées comme base pour conclure qu'un traitement est fondé sur des preuves (De Los Reyes & Kazdin, 2006). Typiquement, dans une seule étude, plusieurs mesures sont utilisées pour évaluer les résultats, et seulement certaines d'entre elles montrent que le traitement et les conditions de contrôle sont statistiquement différents. A la fin de l'étude, on pourrait dire que le traitement a été efficace, ou n'a pas été efficace, ou a été mélangé selon les mesures qui ont été examinées ou si toutes les mesures ont été examinées. Les ECRs sont établis parce que certaines mesures dans l'étude ont montré l'effet attendu. La réplication est le salut dans la science et elle corrige peut-être la préoccupation. Pourtant, si l'on regarde deux ou plusieurs études du même traitement, on reconfirme que seule une partie des mesures reflètent des changements au sein de chacune des études, et une nouvelle question émerge. Les mesures qui montrent un changement et aucun changement dans une étude ne sont pas nécessairement les mêmes mesures qui montrent ces effets entre ou parmi les études du même traitement. En bref, un ECR peut avoir un soutien pour ses effets, mais dans les études individuelles et parmi les études multiples, les résultats sont souvent mélangés (c'est-à-dire montrent différents effets ou pas d'effets).
Certaines des préoccupations au sujet de EBTs, leur interprétation, et leur applicabilité à la pratique clinique sont sujettes à une évaluation empirique. Par exemple, une préoccupation est que les sujets observés dans les essais contrôlés ne sont pas aussi sévèrement perturbés que ceux qui sont observés dans la pratique clinique, montrent moins de troubles comorbides, et proviennent de situations et de contextes qui ne sont pas aussi dysfonctionnels ou perturbés. Ce n'est pas toujours vrai (Stirman, DeRubeis, Brody, & Crits-Christoph, 2003). En outre, des tests empiriques directs ont montré que la gravité, la complexité et la comorbidité n'entravent pas le changement thérapeutique parmi les traitements fondés empiriquement (par exemple, Doss & Weisz, 2006; Kazdin & Whitley, 2006). Pourtant, il existe de multiples espaces (patients, domaines de fonctionnement, contextes et dispositifs) où le problème devrait être testé pour être tranquille. Même alors, il est toujours possible de dire, "Mais mes patients sont pires, différents, plus vieux, plus complexes" que ceux de telles études, et aucun ensemble d'études ne peut régler le problème définitivement.
Il y a des limitations inhérentes dans les façons dont les traitements basés sur la preuve (EBTs) sont discutés. De larges segments de la littérature sont généralement regroupés. À bien des égards, les préoccupations au sujet de EBTs reflétent les mythes d'uniformité sur lesquel des alarmes ont été faites il y a des décennies. Il y a (par exemple, Kiesler, 1971) - nommément, que les conclusions ne devraient pas être appliquées de façon égale (uniformément) à travers les domaines d'intérêt (par exemple, les patients, les problèmes, les thérapies). Les objections et préoccupations sont susceptibles d'être différemment pertinentes ou applicables en fonction de différences critiques. Par exemple, les chercheurs dans le domaine de travail qui est le mien (le traitement des troubles des conduites - des comportement agressifs et antisociaux graves chez les enfants et les adolescents) ont identifié plusieurs EBTs (par exemple, la thérapie multisystémique, le modèle de traitement multidimensionnel, le placement familial, la formation des parents à la gestion, la thérapie familiale fonctionnelle). De nombreuses études contrôlées ont inclus des échantillons ambulatoires, en hospitalisation, jugés et incarcérés avec des comportements sévèrement agressifs, violents et antisociaux, avec des troubles concomitants et des difficultés dans plusieurs domaines (Kazdin, sous presse). Il serait difficile de contester le travail avec la question "Mais sont-ils des patients réels ou vraiment très perturbés ?". Certaines des objections pourraient ne pas s'appliquer à ce domaine particulier de la recherche .
Une préoccupation centrale à propos de EBTs implique la généralisation des résultats de la recherche contrôlée à la pratique clinique. Cette préoccupation est logique. Bien que la préoccupation ne soit pas nouvelle, elle est nouvellement pertinente en raison de la progression de la recherche en psychothérapie, et des enjeux de la pratique clinique et de la délivrance des services (par exemple, la gestion des soins, les questions de remboursement, la probabilité que l'on dise aux cliniciens ce qu'ils peuvent et ne peuvent pas faire). Les débats quant à savoir si les EBTs devraient être étendus à la pratique ne sont pas susceptibles d'être résolus, en partie à cause de la façon dont la discussion est encadrée et en partie à cause des méthodes par lesquelles la recherche et la pratique sont menées, que je vais développer plus tard.
Il y a des préoccupations parallèles; au sujet de la pratique clinique. Elles sont parallèles dans le sens où elles reflètent les objections et les réserves avec une histoire s'étendant sur plusieurs décennies et qui implique des questions de fond et méthodologiques, à savoir, ce qui est fait en thérapie et comment le traitement est évalué (par exemple, Dawes, 1994; Garb, 2005; Hayes, Follette, Dawes, et Grady, 1995; Meehl, 1954). Je souligne quelques questions ici comme arrière plan pour la discussion ultérieure. La première est la préoccupation à propos de la prise de décision clinique, du jugement et de l'expertise clinique comme un guide pour le traitement individuel. En termes contemporains, la pratique fondée sur la preuve (EBP) est composée de l'intégration des éléments de preuve, de l'expertise clinique, et des considérations concernant les patients, et ensuite du jugement réalisé de ce qu'il faut faire. Le jugement clinique comme moyen d'intégrer l'information n'a pas bien fonctionné au cours des décennies de l'évaluation. Il existe des modèles pour la formulation de cas et la prise de décision, mais peu de preuves empiriques dans deux domaines clés : la fiabilité dans la prise de décision (cohérence au sein des thérapeutes dans le temps et entre les différents thérapeutes à un moment donné dans le temps) et la validité (que la décision produit une différence dans le résultat lorsque elle est comparée à un algorithme moins flexible ou à un modèle alternatif de formulation de cas). L'absence de recherche ne peut pas être attribuée aux cliniciens, mais elle transmet une facette plus subtile de la division entre recherche et pratique, montrant que de nombreuses questions et préoccupations cliniques critiques ne sont pas très recherchées.
Le défi de la prise de décision clinique peut être véhiculé par l'effort de « traitement sur mesure (tailor treatment) pour répondre aux besoins individuels des patients ». Cette déclaration est celle que nous faisons et acceptons régulièrement dans notre travail clinique, mais les chercheurs ne nous ont pas encore aidés à le faire. Un clinicien peut utiliser une thérapie éclectique et s'appuyer sur de multiples ressources (y compris les EBTs) pour élaborer un programme de traitement adapté à la personne individuelle. Il n'y a pas de procédures formelles ou clairement réplicables pour savoir comment faire, en termes de sélection d'un ou plusieurs traitements ou des composants de traitement de toutes les thérapies disponibles et décider dans quelle proportion et séquence ils doivent être délivrés aux patients. En tant que cliniciens, nous avons une idée de la façon de le faire, mais il n'est pas encore bien établi que différents cliniciens sélectionnent le même traitement ou un plan de traitement individualisé similaire (i. e., la fiabilité) lorsqu'ils sont confrontés avec le même cas. Et même si le traitement choisi était le même, nous ne savons pas s'il ferait une différence ou parviendrait à un changement palpable dans la vie de ce patient (à savoir, la validité). Un autre traitement, qui serait recommandé par les meilleures preuves disponibles, pourrait faire aussi bien, sinon mieux, qu'un traitement individualisé, peut-être particulièrement si la technique de traitement n'est pas l'influence essentielle (Wampold, 2001). Nous savons, à partir de la vie de tous les jours, que quand on nous dit " Taille unique pour tous », le vêtement en question tend à ne pas à convenir très bien pour tout le monde. On assume que c'est vrai aussi pour la thérapie, mais la façon dont le traitement sera individualisé pour chaque personne et la façon dont on montrera que le faire produit une différence constituent des sujets que les chercheurs n'ont toujours pas aidé à élaborer et qui sont difficiles à défendre.
Deuxièmement, il y a la question de la généralisation des résultats dans la pratique clinique. Ceux d'entre nous qui sont impliqués dans le travail clinique sont enclins à dire que les résultats d'un essai contrôlé ne peuvent pas être généralisés à nos patients en raison des différences en matière de recrutement et des caractéristiques des patients. Ce point est convaincant. Cependant, l'argument est une épée à deux tranchants. Compte tenu de l'unicité du client en face de moi qui est sur le point de commencer le traitement, on ne sait pas sur quelle base je peux généraliser à partir d'un client ou de plusieurs clients antérieurs.
Supposons que deux patients viennent avec une anxiété, des plaintes et des styles de personnalité similaires. Il est probable que les individus diffèrent les uns des autres par d'autres moyens (par exemple, l'âge, le stade de la vie, l'histoire matrimonial, le sexe, l'identité ethnique et culturelle, le statut socioéconomique, les antécédents familiaux d'anxiété, et les systèmes de soutien disponibles). Les possibilités de différences sont considérables dans le service clinique je dirige. Étant donnés les critères de diagnostic du trouble des conduites, il y a plus de 32.000 combinaisons de symptômes que les individus peuvent avoir et qui peuvent encore conduire au diagnostic (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Sur la base du diagnostic seul, et en laissant de côté les scores sur les variables concernant les différences individuelles, la famille et le contexte, comment peut-on décider de généraliser d'un cas à l'autre? Si nous croyons vraiment que « chaque patient est différent » dans des voies qui influencent les décisions thérapeutiques, alors il a un problème pour savoir comment prendre une décision sur de bonnes bases et qui soit défendable. Bien entendu, la décision est notre propre meilleure estimation, et cela nous conduit à la vieille mais toujours pertinente question de la prédiction statistique versus la prédiction clinique comme un moyen d'intégrer des informations dans le but de prendre une décision.
Décider quoi faire avec un patient donné dans la pratique clinique est analogue à une équation de régression multiple avec de nombreuses variables à prendre en compte, chacune ayant un poids bêta (par exemple, une valeur montrant à quel point elle contribue à la décision ou au résultat). Traduit en français, on doit déterminer quelles variables doivent être considérées, la façon dont elles devraient être pondérées dans la prise de décision, et comment on atteint la conclusion à propos de ces variables et de leur importance relative. Dans la recherche et dans la pratique, une variable qui peut faire une différence est toujours probabiliste. Autrement dit, une thérapie individualisée basée sur mon jugement de ce qui est nécessaire n'aidera pas nécessairement ce patient. Les modérateurs, qu'ils soient identifiés à partir de la recherche ou de l'expérience clinique, sont un ensemble de variables liées à un résultat, mais pas toujours liées aux résultats de chaque cas individuel.
Troisièmement, la façon dont les cas sont évalués dans le travail clinique soulève une importante question d'évaluation. Le progrès du patient est souvent évalué sur la base des impressions des cliniciens, comme en opposition à des observations systématiques utilisant des mesures validées. Sans mesures systématiques, la fiabilité, la validité, et la reproductibilité des résultats dans le travail clinique sont facilement contestés. Dans mon propre travail clinique, les changements thérapeutiques que je vois semblent souvent austères et qualitatifs (par exemple, les enfants arrêtent de frapper les parents et les enseignants, ne détruisent plus les biens, ou commencent à interagir avec des pairs prosociaux). Pourtant les processus cognitifs heuristiques et les processus de mémoire normale (de recodage plutôt que d'enregistrement des événements ) influencent sans aucun doute ma perception et mon rendu des changements (par exemple, Gilovich, Griffin, & Kahneman, 2002; Pohl, 2004; Roediger & McDermott, 2000). L'absence d'évaluation systématique soulève de nombreux obstacles à faire des déclarations au sujet de ce qui se passe dans une thérapie et de l'accumulation des connaissances, tel que discuté plus tard dans cet article.
Il y a des inquiétudes supplémentaires à propos de la pratique clinique. L'une d'entre elles est la prolifération de nouveaux traitements. Dans la thérapie des enfants et des adolescents, par exemple, plus de 550 traitements sont en cours d'utilisation (Kazdin, 2000). En outre, le nombre continue grandir. La grande majorité des traitements n'ont jamais été étudiés dans des essais contrôlés ou non. Ils ne sont pas tous dérivés d'une théorie explicite de l'étiologie ou de la théorie du changement (par exemple, le traitement par l'horticulture pour un large éventail de troubles psychiatriques, l'art thérapie pour fournir une issue à la peur). On devrait se questionner quand une nouvelle technique est labelisée, quand elle est sur le point d'être fournie, et quand elle est un traitement de choix.
La recherche clinique et la pratique soulèvent l'une et l'autre des inquiétudes quant au traitement et à ce qui peut être inféré, généralisé et appliqué aux patients. Les préoccupations relatives à la scission entre recherche et pratique peuvent être souvent réduites à des questions empiriques sur le traitement. Un défi pour les chercheurs se produit lorsque les cliniciens interrogent le caractère généralisable des résultats des EBT, à savoir si un EBT marche avec "les patients vraiment perturbés". Certaines études répondent de façon affirmative mais, comme je l'ai mentionné, il y a un nombre indéfini d'aspects à tester. En fait, de telles études ne pourraient pas tester tou les modérateurs plausibles à la lumière du temps et des ressources qui sont limités. Sachant cela, les chercheurs pourraient demander : « Avons-nous besoin de considérer le contexte et les caractéristiques individuelles ou spéciales des individus ? » Pourquoi ne pas seulement renforcer, rendre plus efficaces, et mieux codifier (manualize) les traitements ? Cependant, nous avons besoin de considérer les aspects contextuels des interventions. Par exemple, la psychothérapie est plus efficace pour certains groupes ethniques (s'ils présentent une faible acculturation à la culture américaine européenne) lorsque le traitement est disponible dans leur langue maternelle et est spécifiquement conçu pour les groupes minoritaires (Griner & Smith, 2006). Des traitements insensibles à la culture peuvent conduire des thérapeutes à sélectionner à leur insu des buts ou à adopter des valeurs qui reflétent la culture du thérapeute plutôt que celle du patient (Comas-D'az, 2006).
Un pont entre la recherche et la pratique a peu de chance de provenir d'une conclusion que réfute une préoccupation particulière au sujet d'un traitement soutenu empiriquement (« Voyez, nous vous avons dit que les patients avec comorbidité peuvent être traités efficacement » ) ou d'une préoccupation particulière à propos de la pratique clinique (« Voyez, nous vous avons dit que vous devez en savoir plus sur les patients que leurs symptômes et la technique qui peut les améliorer »). Cependant, il existe des voies où les préoccupations essentielles qui préoccupent autant les chercheurs que les praticiens se rassemblent et où les progrès dans recherche et la pratique peuvent construire des ponts entre la science et la pratique.
Il y a quelques tensions naturelles entre la recherche et la pratique, et peut-être serait-il sage de ne pas tenter de les résoudre ou même de les déplorer. Par exemple, nous avons besoin de la rigueur ascétique de la recherche expérimentale contrôlée (par exemple, la théorie des tests, identifier les prédicteurs) pour comprendre et évaluer les effets qui résultent de nos interventions. Cette rigueur inclut les ECRs, les définitions opérationnelles, le contrôle minutieux de l'intervention, la quantification, la précision dans l'évaluation des résultats, et la signification statistique, entre autres caractéristiques. Toutes ces caractéristiques qui nous font nous inquiéter à propos de la généralisation des résultats de la recherche à la pratique sont stratégiquement essentielles à la méthodologie expérimentale. La psychologie a également besoin de l'expérience et de l'expertise de ceux qui sont engagés dans le travail clinique. Les résultats doivent être appliqués avant que toutes les réponses critiques soient disponibles. Le jugement, l'expertise et l'extrapolation des résultats sont nécessaires si nous voulons être en mesure d'agir de la façon la plus informée, même si elle est incomplètement informée. En tant que psychologues, nous ne pouvons pas attendre jusqu'à ce que nous ayons des réponses complètes avant de répondre aux besoins immédiats de nos amis, parents, et d'eux-mêmes dans la navigation des détours de la vie.
Fait intéressant, dans leur vie personnelle, les chercheurs et les cliniciens véhiculent plus d'ouverture aux préoccupations de « l'autre côté » et un peu moins de préoccupation à propos des tensions de la recherche par rapport à la pratique. Par exemple, peu de chercheurs refuseraient probablement une thérapie pour leurs enfants uniquement sur la base de l'absence d'essais d'efficacité. Nous nous déplaçons vers le traitement - presque tout traitement - et vers les thérapies alternatives quand c'est nécessaire avec un espoir d'aide lorsque la preuve ne peut pas nous guider ou quand elle nous a guidé, mais en vain. Le chercheur a peu de chance de dire, "Il n'y a pas de preuve solide pour un traitement, donc je vais retenir les meilleures estimations faites par des professionnels expérimentés ". De même, les cliniciens praticiens, qui ont besoin d'aide pour leurs parents, sont susceptibles de rechercher sur le Web, de lire beaucoup et de faire des appels téléphoniques à des centres médicaux et des experts pour identifier ce que les éléments de preuve sont pour les différents traitements chirurgicaux, pharmacologiques et autres alternatives pour leurs parents ou les enfants ayant des problèmes médicaux importants. Le clinicien ne risque pas de dire: « Ma proche est différente et unique et la preuve n'a vraiment pas été testée avec des gens comme elle, donc je vais renoncer à ce traitement“. En effet, les participants aux essais soutenant le traitement ne peuvent pas être tous examinés ou suffisament.
Les psychologues ont besoin à la fois de la recherche et de la pratique, mais nous avons aussi besoin de ne pas supposer que les principales différences et sources naturelles de tension sont les seules dimensions ou facettes. Les objectifs fédérateurs de la recherche et de la pratique clinique sont d'accroître notre compréhension de la thérapie et d'améliorer les soins du patient. En outre, les différences dans ce que la recherche et la pratique font en relation à ces objectifs peut être actuellement mitigé. Par exemple, une façon commune de transporter les différences entre les différents accents de la recherche et de la pratique est de noter les points suivants: La recherche contribue à la connaissance fondamentale et la pratique clinique applique cette base pour aider les gens. Bien que ce soit vrai, ce n'est ni complet ni très inspiré. Plus important encore, cette déclaration et l'écart plus large qu'elle reflète n'atteindra pas les trois objectifs essentiels suivants:
Je crois que l'expansion et de légers changements d'accents à la fois dans la recherche et la pratique pourraient mieux répondre à ces trois buts.
Je suggère trois changements d'orientation dans la recherche pour faire avancer la base de connaissances, améliorer les soins aux patients, et réduire le fossé entre la recherche et la pratique. Ceux-ci incluent de donner une plus grande priorité à (a) l'étude des mécanismes de changement thérapeutique, (b) l'étude des modérateurs de changement dans des voies qui peuvent être mieux traduites dans la pratique clinique, et (c) la recherche qualitative.
La recherche en psychothérapie se centre sur de nombreuses questions incluant celles qui suivent :
Les débats sur les EBTs et leur utilité ont souligné les Questions 1 et 8 dans les études d'efficacité (Est-ce que le traitement marche ?) et dans les études d'efficacité réelle (Est-ce que les conclusions s'étendent aux dispositifs de la pratique ?). Bien qu'un large portefeuille avec la gamme complète des questions soit un sage investissement, la recherche en psychothérapie pourrait contribuer énormément à la clinique en se concentrant davantage sur les mécanismes du changement
L'étude des mécanismes du changement (Q 7) a reçu le moins attention, même si la compréhension des mécanismes peut être le meilleur investissement à long terme pour l'amélioration clinique, la pratique et les soins aux patients.
Par mécanismes, je me réfère à des processus qui expliquent pourquoi la thérapie fonctionne ou comment elle produit un changement. Un ECR comparant le traitement par rapport à une absence de traitement peut établir un lien de causalité entre une intervention et le changement thérapeutique. Pourtant, la démonstration d'un lien de causalité ne signifie pas nécessairement qu'elle fournit la construction qui permet d'expliquer pourquoi la relation a été obtenue. Le traitement peut avoir causé le changement, mais nous ne savons pas si le changement peut être attribué à des composants spécifiques ou conceptuellement hypothétiques du traitement (par exemple, la restructuration cognitive, l'accoutumance, la réduction du stress, la mobilisation de l'espoir) et comment le changement est survenu.
La distinction entre cause et mécanisme est facilement introduite avec l'exemple familier des fumeurs de cigarette. Les études transversales et longitudinales avec les humains et les expériences avec des animaux non-humains ont établi une relation de causalité entre le tabagisme et le cancer du poumon. Établir une relation de causalité n'explique pas les mécanismes, à savoir le(s) processus (s) à travers lequel le cancer du poumon se développe. Le mécanisme a été montré en décrivant ce qui se produit dans une séquence qu va de fumer à la mutation de cellules dans le cancer (Denissenko, Pao, Tang, et Pfeifer, 1996). Une molécule chimique (le benzo [a] pyrène) présente dans la fumée de cigarette induit une mutation génétique dans des régions spécifiques de l'ADN qui est identique au dommage évident dans les cellules cancéreuses du poumon. Ce constat traduit la façon dont la cigarette cause le cancer. L'exemple est issu de de la biologie, mais la biologie n'est pas essentielle pour le point le plus important. Les mécanismes d'action viennent tout autant des influences psychologiques. Par exemple, le rôle des châtiments corporels dans le développement et l'amélioration de l'agressivité de l'enfant a été démontré dans des études observationnelles transversales et longitudinales, ainsi que dans des études interventionnelles (par exemple, Patterson, Reid et Dishion, 1992; Reid, Patterson, & Snyder, 2002).
Dans le contexte de la psychothérapie, on pense souvent que la recherche sur le processus identifie les mécanismes de changement. Des processus tels que l'alliance thérapeutique, le transfert, et les changements dans la cognition ont été largement étudiés, dans certains cas (par exemple, Luborsky & Luborsky, 2006; Norcross, 2002). Par exemple, la relation thérapeutique est souvent considérée comme un mécanisme clé qui explique le changement thérapeutique. Une caractéristique souvent citée à l'appui de ce mécanisme est le fait que la relation thérapeutique intervient dans une proportion importante (environ 30%) de la variance des résultats en psychothérapie. Toutefois, le calcul du pourcentage de variance ne peut pas répondre à la question du mécanisme de changement thérapeutique (note 2)
Dans la plupart des cas, des processus intermédiaires (la relation, la cognition) s'avèrent émerger ou changer au cours du traitement et prédire les effets sur les résultats à la fin du traitement. Deux contraintes ont limité l'identification des mécanismes dans la recherche en psychothérapie. Premièrement, les études établissent rarement la chronologie, c'est à dire, que la cause proposée (par exemple, l'alliance, les changements cognitifs) vient avant les changements dans les symptômes. Les changements et les processus concernant les symptômes doivent être évalués à plusieurs reprises et en même temps, dans une étude pour établir cela. Évaluer simplement précocément une variable (le processus) et l'autre variable (le résultat) ultérieurement n'établit pas la chronologie. Deuxièmement, les études n'expliquent pas comment le processus se déroule pour modifier le fonctionnement du patient, c'est-à-dire, comment le processus se déplace le long d'une voie qui affecte directement un résultat particulier ou un ensemble de résultats (Kazdin, 2007).
Il y a plusieurs raisons pour étudier les mécanismes, mais l'une d'elles en particulier aidera le travail clinique et les soins aux patients. Connaître les facteurs essentiels et les processus du traitement par lesquels ils opèrent peut optimiser le changement thérapeutique. Qu'est-ce qui doit être encouragé et optimisé en thérapie pour effectuer des changements ? Une priorité évidente dans les soins de santé est de transplanter ce qui est appris de la recherche à la pratique clinique. Tout le monde est d'accord sur ce point, mais les psychologues [et les psychiatres] doivent clarifier précisément ce qui devrait être étendu et pourquoi. Le fait de savoir comment fonctionne la thérapie nous permettra d'optimiser les principaux processus de changement.
Y a-t-il une instance dans laquelle nous comprenons les mécanismes et dans laquelle cette connaissance des mécanismes fait la différence en aidant les patients? Oui, - l'œuvre élégante sur le conditionnement de la peur et la psychothérapie (Davis, 2006). Il y a eu des décennies de recherche sur le conditionnement pavlovien de la peur chez les humains et les animaux non humains. Le conditionnement comme explication de l'acquisition de la peur et l'extinction comme explication de la réduction ou de l'élimination de la peur sont des paradigmes utiles pour les processus impliqués dans les traitements de la peur et de l'anxiété. Le condtionnement et l'extinction de la peur dépendent d'un récepteur particulier dans l'amygdale (N-méthyl-D-aspartate, voir Davis, Myers, Chhatwal, et Ressler, 2006). Dans la recherche animale, le blocage du récepteur chimique peu avant l'apprentissage de l'extinction bloque (ie, interfère avec) l'extinction. Le blocage du récepteur après l'apprentissage de l'extinction bloque également l'extinction, ce qui suggère que le processus de consolidation peut être interrompu. Un composé (D-cyclosérine) se lie au récepteur et rend le travail du récepteur meilleur en améliorant l'extinction lorsqu'il est administré avant ou peu après l'entraînement à l'extinction.
Les psychothérapies fondées sur l'exposition sont des thérapies soutenues empiriquement pour l'anxiété et sont basées sur un modèle d'extinction. La recherche en laboratoire s'est déplacée des essais de thérapie au renforcement du mécanisme responsable de l'extinction. Les ECRs comparant le renforcement à la thérapie d'exposition ont montré que l'activation du récepteur critique (avec des doses orales de D-cyclosérine) améliore les effets thérapeutiques du traitement par exposition (c-a-d, augmente l'extinction) chez les patients adressés pour acrophobie (Ressler et al., 2004) et anxiété sociale (Hofmann, Meuret, et al., 2006). Les effets sont évidents immédiatement après le traitement et au suivi, des mois plus tard. En bref, la compréhension des mécanismes changement peut améliorer les effets du traitement en application clinique. Les mécanismes de changement fondés sur des preuves pourraient se révéler encore plus intéressants ou importants que les ECRs. Nous pourrions être en mesure d'utiliser de multiples interventions pour activer des mécanismes similaires une fois que nous connaissons les mécanismes de changement et apprenons à optimiser leur utilisation.
Les modérateurs se réfèrent aux caractéristiques qui influencent la relation intervention-résultat. Par example, si la thérapie est plus efficace pour les patients avec des caractéristiques particulières (par exemple, le sexe, l'origine ethnique, l'identité de genre, le statut socio-économique, la comorbidité), cette caractéristique est dite être un modérateur. Les modérateurs, y compris les caractéristiques du patient, du thérapeute, et des contextes, ont été largement étudiés depuis plusieurs décennies. Cependant, il peut être difficile de traduire les conclusions dans le travail clinique et dans des décisions permettant d'aider les cliniciens individuels et leurs patients.
Il y a deux problèmes qui rendent la traduction de la recherche dans la pratique difficile: (a) les moyens par lesquels les modérateurs sont étudiés et publiés et (b) ne pas savoir comment le modérateur fonctionne dans plusieurs conditions ou traitements. Mon travail, qui est peut-être typique de la recherche sur les modérateurs en psychothérapie, illustre bien le problème. Notre groupe de recherche a identifié plus de 10 modérateurs de changement thérapeutique chez les enfants diagnostiqués avec un trouble des conduites et référés pour un travail clinique aux services ambulatoires. Certaines variables sont l'âge de l'enfant, le rendement en lecture, la gravité du dysfonctionnement, la psychopathologie parentale, la qualité de vie des parents, et les pratiques parentales d'éducation des enfants. A titre d'exemple, dans l'une de nos études récentes de résultats en thérapie, il a été montré que les obstacles à la participation en thérapie prédisaient les changements thérapeutiques dans des échantillons distincts d'enfants diagnostiqués avec trouble oppositionnel provocant et trouble des conduites (et avec beaucoup d'autres troubles comorbides également (Kazdin & Whitley, 2006)). Les obstacles à la participation au traitement consistent en des obstacles dont les familles font l'expérience une fois qu'elles entrent en traitement (par exemple, voir le traitement comme trop exigeant, remettre en question la pertinence du traitement) et ils sont faciles à distinguer des autres modérateurs du résultat du traitement (par exemple, la gravité le dysfonctionnement de l'enfant, des parents, le dysfonctionnement familial, le stress et les événements de vie dans la famille). Toutes les familles ont reçu un traitement basé sur la preuve. Les familles dont la perception des obstacles était élevée ont répondu moins bien que l'ont fait les familles à perception faible de telles barrières lorsque d'autres facteurs de confusion modérateurs, tels que ceux indiqués ci-dessus, ont été contrôlés. Un modérateur significatif a été identifié, la partie clinique n'est pas si claire. Qu'est-ce qui devrait être fait avec cette conclusion lors de la prise des décisions dans le travail clinique ?
Un examen plus approfondi a montré que le groupe avec les obstacles à la participation plus élevées répondait de façon significative (statistiquement) moins bien au traitement que faisait le groupe avec barrières plus basses, mais qu'il montrait toujours une taille de l'effet élevée (d > 1 avec de de multiples mesures de résultats) (Par convention, les tailles d'effet (d) modestes, moyennes et élevées sont placées respectivement à .2, .5, et .8 (Cohen, 1988) (3). En d'autres termes, les obstacles au traitement étaient un modérateur, mais qu'avons-nous appris qui nous a nous aidé à appliquer cette connaissance cliniquement ? Ces patients ont changé encore beaucoup sur les résultats multiples mesures. En outre, l'étude ne nous dit rien à propos d'une spécificité du modérateur relative au traitement que nous avons proposé ou si c'est une caractéristique que ces patients portent avec eux dans toutes les formes de traitement. Un apprentissage du clinicien de cette constatation pourrait pondérer silencieusement l'entretien initial avec un tel patient, « Je peux voir que cette famille qui vient en traitement est une famille à " très fortes barrières ". Cependant, le constat peut ne pas aider à la prise de décision.
Trois changements permettraient d'améliorer la recherche sur les modérateurs, d'améliorer les soins aux patients, et d'aider à établir un pont entre la recherche et la pratique. Premièrement, il serait utile de rendre compte des résultats d'une manière qui les rende applicables aux travaux cliniques. Une variable peut modérer le traitement, mais cela ne signifie pas nécessairement que certains individus (ceux qui sont du «malheureux» côté du modérateur, tels que ceux avec des barrières élevées) répondront mal au traitement. Nous avons besoin d'en savoir plus que seulement le fait qu'une variable peut influencer significativement un résultat.
Deuxièmement, il serait utile de savoir si une variable prédit (modère) la réponse à un traitement particulier ou à des traitements multiples. Nous ne pouvons pas être sûrs à propos de la réponse parce que la recherche pertinente est rarement terminée. Nous aurions besoin d'étudier un modérateur donné parmi les différentes techniques, avec différents échantillons de patients, et dans des contextes différents. Sans cette information, nous ne savons pas si le modérateur entravera une thérapie particulière, plusieurs thérapies, ou toutes les thérapies que nous pourrions proposer.
Troisièmement, il serait utile de comprendre quelle facette du modérateur est pertinente ou comment fonctionne le modérateur. Parfois, un modérateur peut être une variable proxy, c'est-à-dire, une variable qui est à la place ou représente une autre influence. Par exemple, l'âge du patient, le sexe, l'identité ethnique, l'identité culturelle pourraient être des modérateurs de décrochage du traitement ou de changement thérapeutique parmi ceux qui restent dans le traitement. Chacune de ces variables peut être comptabilisée ou expliquée par des influences auxquelles elles sont fortement corrélées (par exemple, la gravité du dysfonctionnement clinique, le stress, l'inadéquation entre le thérapeute et l'origine ethnique des patients). Les modérateurs sont seulement des corrélats de résultat, mais connaître plus précisément la base des modérateurs peut offrir la possibilité d'intervenir pour voir si ces modérateurs peuvent être modifiés (par exemple, le stress parental) et porter une relation causale avec les résultats du traitement.
La prise de décision clinique est critiquée pour ne pas s'appuyer fortement sur la recherche. Pourtant, la façon dont les variables sont étudiées et la manière dont les données sont évaluées et présentées rend souvent la traduction des résultats difficiles. L'habituel test t ou l'équation de régression qui montre qu'une variable produit une différence ne nous dit pas ce qu'il faut faire dans la prise de décision. Présenter les données de manière à faciliter plus directement la prise de décision, présentant précisément quelle est la proportion des cas qui sont susceptibles de répondre dans un sens plutôt qu'un autre, et montrer la force des effets pour ceux qui ont bien ou mal répondu sont quelques-unes des options qui permettraient la prise de décision clinique. Toute prise de décision dans le travail clinique sera toujours probabiliste ; quelque que soit ce que montre la recherche, les résultats peuvent ne pas s'appliquer à un patient particulier même s'il ou elle est très similaire à ceux de l'étude originale. Là encore, notre meilleure estimation est tirée de la recherche, mais nous avons besoin de moyens plus utiles de faire cette traduction de la recherche à la pratique.
Il y a une troisième stratégie pour la recherche qui, je crois, devrait combler le fossé entre la recherche et la pratique. Je la mentionne brièvement dans ce cadre parce que la recherche quantitative et le test de l'hypothèse nulle dominent la recherche en psychothérapie contemporaine et la psychologie en général. La recherche qualitative n'est pas systématiquement enseignée dans les écoles d'études supérieures (par exemple, aux États-Unis et au Canada), et donc cette option, alors qu'elle est peut-être utile dans son principe, ne peut pas être aussi facilement adoptée que les autres recommandations. Même ainsi, la recherche qualitative pourrait jouer un rôle particulier dans la réalisation d'un pont entre la recherche et la pratique. Les méthodes qualitatives répondent aux desiderata de la science ; les méthodes sont systématiques, reproductibles, et cumulatives (voir Berg, 2001; Denzin & Lincoln, 2005). (Pour ceux qui pourraient être convertis, je me hâte d'ajouter que la recherche qualitative dispose même d'un logiciel pour l'analyse quantitative des données, afin que nous tous, qui sommes formés dans la tradition quantitative, puissions utiliser des nombres et des statistiques comme un radeau, lorsque nous dérivons dans des eaux inexplorées de l'expérience). Les méthodes regardent les phénomènes de façon à révéler de nombreuses facettes de l'expérience humaine que la tradition quantitative a partiellement conçu de contourner - l'évaluation en profondeur, les vues subjectives, et comment les individus se représentent (perçoivent, ressentent), et réagissent à leurs situations et contextes. Par exemple, la recherche qualitative peut regarder l'expérience de ceux qui passent par le traitement et les thématiques par lesquelles leurs vies et celles de leurs partenaires sont influencées. Cette information serait extrêmement utile pour connecter des mesures à de nouvelles métriques qui ne sont pas arbitraires et qui reflètent de véritables changements dans le fonctionnement, la perception, l'expérience et le sens des choses.
Les méthodes de recherche qualitative et leurs nombreuses variantes sont bien adaptées à fournir une compréhension de l'expérience individuelle des patients, à la codification des changements du traitement, et à le faire de façon reproductible. En outre, la recherche qualitative peut à la fois tester et générer des modèles conceptuels et des hypothèses spécifiques. Les méthodes pourraient bénéficier à la recherche clinique en offrant une manière rigoureuse de codifier les expériences des personnes (patients, thérapeutes) et à le faire de façon reproductible. Je ne prône pas le remplacement des ECRs par la recherche qualitative. Cependant, investir avec justesse, que ce soit dans un seul fonds de placement pour un régime de retraite ou dans une tradition méthodologique unique comme la psychologie quantitative, a toujours un coût. Différentes méthodes peuvent révéler les différentes facettes d'un phénomène. Dans le contexte de la recherche en psychothérapie, l'étude scientifique de l'individu rendrait la recherche beaucoup plus proche du contexte de la pratique clinique. Parmi les avantages, il est probable que l'étude intensive et systématique de l'expérience générerait des hypothèses directement applicables aux travaux cliniques. Ces hypothèses pourraient être testées dans des études quantitatives et qualitatives. La recherche qualitative semble être un moyen naturel de combler le fossé entre la recherche et la pratique.
J'ai mentionné les accents ou les changements de priorités en recherche qui pourraient améliorer les soins aux patients, faire progresser la connaissance fondamentale, et réduire le fossé entre la recherche et la pratique. Je propose ici deux changements parallèles dans le travail clinique à accomplir les mêmes objectifs.
Utiliser des mesures systématiques pour évaluer les progrès du patient. Le progrès du patient dans la thérapie est constamment évalué. Par évaluation systématique, je veux dire l'utilisation des mesures psychologiques ou autres (par exemple, s'il y a des applications à la santé physique) qui ont ou pourraient en principe avoir une fiabilité et une validité et fournir des informations réplicables sur l'état de fonctionnement du patient. Il y a trois raisons connexes afin de faire pression pour l'évaluation systématique des thérapies individuelles dans la pratique clinique.
Tout d'abord, l'argument clé pour une évaluation systématique porte sur l'objectif principal de la pratique clinique : fournir des soins de haute qualité. Que l'on utilise un EBT ou sa propre marque, ou un traitement individualisé, on ne peut pas être assuré, en principe ou en pratique, que le traitement sera efficace. Généraliser à partir de la recherche, de l'expérience, et de leur combinaison est toujours probabiliste et ne garantit pas un résultat. Les EBTs de toutes sortes (par exemple, l'aspirine, la chirurgie de dérivation, la chirurgie plastique, la chimiothérapie, les antidépresseurs) ne peuvent pas être dépendre de la production du résultat désiré, sans exception. Nous considérons l'évaluation systématique comme un pivot dans la recherche. L'évaluation est aussi importante dans le soin du patient parce que l'individu est si important et parce que nous n'avons pas une garantie de résultat, quelle que soit la recherche ou la base d'expérience du (des) traitement (s) que nous utilisons.
Deuxièmement, il est important de surveiller les effets du traitement de façon continue pour prendre des décisions quant à la poursuite, la modification, ou la fin du traitement sur la base de la façon dont le patient se porte. Il est maintenant bien documenté que certains patients font des changements rapides dans le traitement assez tôt (appelés gains thérapeutiques soudains), comme cela a été démontré, par par exemple, chez les patients souffrant de dépression ou d'anxiété (par exemple, Hofmann, Schultz, Meuret, Moscovitch, & Suvak, 2006; Tang & DeRubeis, 1999); d'autres patients ne peuvent ne pas faire les changements attendus et ne répondent même pas à un traitement prolongé (ci-nommés, cas signal d'alarme ; Lambert et al, 2003). Et, bien sûr, il y a les gradations entre les deux et les cas dans lesquels le changement se produit dans certaines zones de fonctionnement, mais pas dans d'autres ou à des taux différents entre les différentes zones. L'évaluation systématique permettrait des délimitations plus fines du changement thérapeutique que ne le feraient des jugements cliniques plus globaux et une évaluation non systématique.
Troisièmement, l'évaluation systématique est destinée à compléter le jugement clinique. Les mesures systématiques ne sont pas un substitut au jugement clinique, qui peut saisir des questions critiques qu'une mesure donnée n'a pas été conçue pour identifier. Toutefois, la nécessité d'une évaluation systématique découle en partie des limitations du jugement, de la perception et de la mémoire et de leurs implications pour la collecte d'informations, comme je l'ai mentionné précédemment. Nous voulons une évaluation systématique en raison des informations complémentaires qu'elle fournit, en dehors d'un autre avantage qu'il confère par rapport à réunir la recherche et la pratique (d'ajouter à la base des connaissances), que je note ultérieurement dans l'article.
Les recommandations et directives pour l'utilisation systématique de l'évaluation de chaque cas dans le contexte du traitement ne sont pas nouvelles (par exemple, Bloom & Fischer, 1982; Fishman, 2001; Hayes, Barlow, et Nelson, 1999; Kazdin, 1996; Meier, 2003). Ce qui est relativement nouveau, c'est la disponibilité de mesures qui sont validées pour une utilisation clinique et l'arrivée de pressions sur la pratique clinique pour suivre le progrès du patient. À titre d'exemple, le Questionnaire de résultat (OQ-45) est une mesure d'auto-évaluation destinée à évaluer le progrès du patient (par exemple, de façon hebdomadaire) au cours du traitement et à sa terminaison (voir Lambert, Hansen, et Finch, 2001; Lambert et al., 2003). La mesure nécessite environ cinq minutes à remplir et fournit des informations sur quatre domaines de fonctionnement : les symptômes de troubles psychologiques (principalement la dépression et l'anxiété), les problèmes interpersonnels, le fonctionnement dans le rôle social, (par exemple, les problèmes au travail), et la qualité de vie (par exemple, les facettes de la satisfaction dans la vie).
Les scores totaux dans les 45 éléments présentent une évaluation globale du fonctionnement. La mesure a été évaluée largement et appliquée chez plus de 10.000 patients. Il existe d'autres mesures disponibles, incluant celles qui peuvent être individualisées aux patients et à sa propre pratique, ce qui peut aider à la prise de décision et à améliorer la qualité des soins pour les patients. Mais ils peuvent faire beaucoup plus, comme je le note par la suite.
La pratique clinique peut contribuer de façon unique à notre base de connaissances. Nous avons pris comme une donnée que la recherche contribue à la base des connaissances et que la pratique clinique est l'application de cette base. C'est une façon très malheureuse de conceptualiser les contributions de chaque domaine, car elle favorise et maintient l'écart entre la recherche et la pratique. Le travail clinique peut contribuer directement à la base des connaissances scientifiques.
Une caractéristique lamentable de notre domaine est la perte des connaissances issues de la pratique clinique. L'expérience accumulée d'un thérapeute donné est perdue quand le thérapeute prend sa retraite. Typiquement, la connaissance ne peut pas être utilisée dans les voies qui aideront des patients à l'avenir. Il y a, bien sûr, des exceptions. Par exemple, la supervision clinique permet à un clinicien de transmettre les expériences et les croyances accumulées. Pourtant, cette information n'est pas une connaissance accumulée et n'est pas ajoutée à la base des connaissances dans le sens d'archives que je veux dire ici. En tant qu'autre exception, des enquêtes demandent à des praticiens ce qu'ils savent, croient, et ont appris. Les enquêtes ont aussi leur place en codifiant les vues et les expériences, mais elles n'accumulent pas les constatations de fond.
Notre domaine profiterait énormément de la codification de l'expériences des cliniciens dans la pratique afin que les informations soient accumulées et puissent être mises à profit pour générer et tester des hypothèses. Il n'y a aucune nécessité pour les cliniciens de devoir devenir chercheurs et de faire des analyses de données complexes. Pourtant, les cliniciens sont déjà des chercheurs dans le sens de faire l'hypothèse qu'une combinaison particulière de traitement va avoir des effets particuliers et de tester cette hypothèse avec le cas individuel. Ce travail n'est pas évaluée, codifié, et accumulé dans un mode d'archives et est donc perdu.
Outre l'amélioration des soins aux patients, l'évaluation systématique dans la pratique clinique peut apporter de nouvelles, importantes, et scientifiquement solides contributions à la base de connaissances. L'accumulation de cas avec le temps, dont chacun est systématiquement évalué, peut donner de nouvelles idées sur les procédés de traitement et les résultats. Le fait que les conditions ne soient pas contrôlées, dans le sens de l'expérimentation, ne fait pas obstacle à leur rôle de contribuer de façon significative à la base de connaissances. Dans la plupart des sciences (par exemple, l'épidémiologie, la géologie, la météorologie, l'anthropologie, l'économie, et l'astronomie par infrarouge), les principales conclusions sont issues d'un travail attentif d'analyseet de tests d'hypothèses dans des situations incontrôlées plutôt que d'expériences, même si de nombreux domaines ont des variables qui peuvent être contrôlées et testées expérimentalement.
J'ai mentionné précédemment la disponibilité de mesures. Peut-être y a-t-il ici plus qu'une question de mesure. Un déficit critique de notre formation clinique se situe dans l'évaluation des cas cliniques dans le cadre de la thérapie «réelle» et de la pratique clinique. En effet, nous avons appris certaines choses à propos de l'étude de l'individu qui ne sont pas tout à fait vraies. Il est possible, par exemple, de tirer des conclusions de causalité de l'étude de l'individu, de mettre à profit l'information issue du cas, pour aider à faire des hypothèses rivales plausibles, tester et générer du hypothèses, et fournir des résultats remarquables et étonnants qui vont s'ajouter à la base de connaissances (voir Sechrest, Stewart, Stickle, et Sidani, 1996). Il y a plusieurs façons d'arranger la situation clinique qui constituent même des quasi-expériences, un terme légitimé par la recherche de groupe. Notre formation actuelle nourrit une recherche clinique divisée en ne faisant pas savoir que l'évaluation peut aider les patients individuels et contribuer directement à l'accumulation de connaissances par des moyens qui couvrent un continuum de rigueur scientifique. En général, les données obtenues dans la pratique clinique pourraient contribuer directement à la connaissance, générer des hypothèses à étudier dans la recherche, et, dans le processus, rendre la recherche thérapeutique plus alignée avec et pertinente pour la pratique clinique. Bien que je mette l'accent sur la contribution à la base de connaissances, la contribution de la base de données pour les soins cliniques est également significative. Un clinicien peut tirer des enseignements de cas antérieurs, faire des déductions sur les traitements à considérer et à combiner, et à partir des résultats chez des patients apparemment semblables.
Les données accumulées peuvent être analysées dans des partenariats avec les chercheurs, même si les données ont été enregistrées jusqu'à la fin de la carrière de l'un, la base de données pourrait encore contribuer à la connaissance. Les objections sont faciles à lever (par exemple, "Qu'en est-il de l'HIPAA [Health Insurance Portability and Accountability Act]?» «Qu'en est-il du consentement éclairé?"). Les mêmes problèmes apparaissent dans la recherche, et il existe des solutions (par exemple, les données peuvent être codées, les dossiers dans la recherche ou la pratique doivent être protégés), ce qui peut rendre ces problèmes gérables et réalisables dans un contexte de pratique. Laissez-nous commencer par ce qui ne peut être fait. La tâche est d'identifier les changements constructifs qui pourraient être faits dans la recherche thérapeutique et la pratique pour faire ce que nous faisons encore mieux. L'expérience clinique, la sagesse, de nouvelles hypothèses, et les connaissances sont souvent perdues parce qu'elles ne sont pas dans une forme que nous codifions et accumulons. Nous laissons la connaissance de la pratique couler goutte à goutte à travers les trous d'une passoire. Nous pouvons boucher ces trous pour retenir l'information critique, et nous pouvons nourrir cette information dans une recherche conçue pour tester des hypothèses et ajouter un soutien supplémentaire à ce qui semble être vrai à partir des données recueillies dans la pratique.
Collaborations directes
J'ai mis en évidence des directions dans lesquelles la recherche et la pratique pourraient se déplacer pour atteindre l'espace du fossé entre la recherche et la pratique. Cependant, du fait de la façon dont j'ai choisi d'organiser ces recommandations (sections distinctes sur la recherche et la pratique), je peux avoir involontairement souligné le fossé. Un véritable pont de collaboration pourrait aborder directement cette faille.
Nous avons besoin de collaborations entre collègues qui s'identifient eux-mêmes comme étant principalement de la recherche et ceux qui se considèrent comme étant principalement de la pratique pour travailler directement sur ce pont et évaluer la pratique clinique. Ceux qui proviennent d'un point de vue de la recherche stricte déplorent souvent le terme EBP, car il existe des preuves pour de nombreux traitements (EBTs), mais pas beaucoup dans la voie de preuves qui appuient et modifient l'application de ces traitements à la lumière du jugement clinique, de l'expertise, et des considérations contextuelles dans la pratique. La thérapie impliquera toujours invariablement le jugement et l'expérience. Nous pouvons toujours vouloir des preuves assaisonnées par l'expérience et le jugement clinique ; lorsque la preuve est anormalement faible ou à peine existante, nous voulons l'expérience assaisonnée par des preuves. Bien que la médecine et les analogies médicales soient devenus intrinsèquement offensives pour une raison quelconque, elles transmettent encore la position plus clairement que la thérapie. Un EBT médical pour une maladie ou un dysfonctionnement peut être fermement établi (par exemple, la chirurgie, la transplantation d'organes, les médicaments avec des effets secondaires importants), mais la modération des variables qui doivent encore être étudiées, y compris les caractéristiques individuelles (par exemple, l'âge du patient, les troubles concomitants, la probabilité de récupération) et les variables contextuelles (par exemple, le soutien de la famille, les conditions de vie), peuvent influencer, voire dicter la décision quant à savoir si l'EBT doit être appliqué. Compte tenu de la nature des soins cliniques, le rôle du jugement, de l'expertise, et du contexte devraientt être étudiés directement.
Il y a beaucoup de questions à propos de l'EBP, mais le fait même de poser les plus élémentaires serait un début constructif. Bien qu'elle ne soit pas nécessairement la plus informative, la question de la « course de chevaux » pourrait être une façon de mobiliser l'intérêt. Les chercheurs conviennent souvent que les comparaisons de traitements concurrents ne sont pas la meilleure façon de commencer. Pourtant, ces comparaisons galvanisent souvent l'attention et amènent les gens dans une aire avec des questions plus nuancées. La question de la course de cheval devrait comparer l'application d'un EBT pur (par exemple, la thérapie basée sur l'exposition pour l'anxiété) avec l'application du même traitement (ou des principes ou des modules de ce traitement), mais avec le jugement clinique, l'expertise, et le contexte considéré comme un supplément. Le processus de prise de décision pourrait être codifié pour identifier les thèmes et la façon dont ils sont appliqués. De l'expérience de la recherche, on peut supposer le résultat probable. Pour de nombreux patients, le traitement standard (pur) serait très bien, mais pour d'autres patients, l'intégration de l'intervention avec le jugement clinique, l'expertise, et le contexte ferait une différence palpable dans les résultats du traitement. Une collaboration chercheur-clinicien qui a permis d'identifier les circonstances (variables modératrices) dans lesquelles le jugement, l'expertise, et le contexte sont importants serait extrêmement utile dans les soins aux patients et bien sûr établirait un pont entre la recherche et la pratique.
Une deuxième ligne de travail de transition directe soulignerait la distinction entre la technique et la façon dont elle est délivrée. Je les considère comme séparées pour faire un point, même si je reconnais volontiers leur nature de chevauchement (diagramme de Venn). Il se pourrait bien qu'une EBT donnée serait efficace pour de nombreuses populations différentes et dans de nombreux contextes différents si elle pourrait être appliquée. Cependant, les influences contextuelles liées à la prestation (par exemple, la compatibilité culturelle et ethnique du traitement avec les valeurs du patient, la délivrance dans les écoles plutôt que dans les cliniques, la refonte de l'intervention en dehors du contexte de la «psychothérapie» ou des services de santé mentale) peuvent être critiques. L'intervention efficace pourrait ne pas être délivrable à moins que le jugement clinique, l'expertise, et le contexte modifient la façon dont le traitement est présenté et décrit. J'ai mentionné que la délivrance et la technique se chevauchent - les ingrédients clés de la thérapie pourraient nécessiter d'être modifiés, parce que, sans modification, ils pourraient conduire les patients loin du traitement ou rendre l'observance du traitement improbable.
Il existe trois façons interdépendantes pour améliorer les résultats du traitement. Tout d'abord, identifier les interventions efficaces et interventions les plus efficaces peut améliorer les résultats. Le développement des EBTs est une illustration de cette voie. Deuxièmement, comprendre comment et pourquoi un traitement efficace marche peut améliorer les résultats. Une telle recherche identifie sur quoi se concentrer, intervenir, et optimiser dans le traitement, comme il est prévu dans un exemple plus haut dans cet article. La troisième façon d'améliorer le résultat est d'identifier les modérateurs de traitement. La thérapie fonctionne bien pour certaines personnes et dans certains contextes et fonctionne moins bien ou pas du tout dans d'autres. Les variables qui délimitent ces différents résultats, c'est-à-dire les modérateurs, permettent une meilleure attention. Les résultats pour la population recevant un traitement sont meilleurs parce que l'on peut diriger les patients vers les traitements dont ils sont susceptibles de profiter le plus. La collaboration clinique-recherche sur l'EBP et sur la façon dont les modérateurs sont utilisés dans la pratique peut aider à améliorer l'évolution de cette dernière façon.
Le mouvement vers la médecine individualisée illustre l'utilité d'identifier les modérateurs dans les applications cliniques du traitement. La médecine individualisée n'a pas encore été vraiment individualisée, dans le sens où chaque patient est évalué de façon unique. Au contraire, les travaux en cours se concentrent sur l'identification d'un modérateur (par exemple, caractéristique génétique, antécédents familiaux) qui influe sur l'impact de certaines interventions. (Un terme plus précis pourrait être la médecine modérée.) Par exemple, les niveaux de lipoprotéines de haute densité (HDL ou «bon cholestérol») peuvent être augmentés ou diminués (bonnes et mauvaises nouvelles, respectivement) avec une consommation d'acides gras polynonsaturés dans son régime alimentaire. Les effets bénéfiques ou délétères sont modérés par une variation génétique subtile (polymorphisme de l'apolipoprotéine [Apo A-1]). Connaître ce modérateur génétique est important pour les recommandations de traitement parce que la même recommandation (augmentation des acides gras polynonsaturés dans son alimentation) pourrait avoir des effets opposés en fonction de l'allèle du gène (Corella & Ordovas, 2005). D'autres exemples sont apparus dans les pratiques (par exemple, l'exercice, la réduction du cholestérol) qui semblent réduire le risque pour les résultats indésirables (par exemple, la maladie d'Alzheimer), mais seulement pour les individus sans susceptibilité génétique au trouble (voir Gatz, 2007). Ces exemples illustrent comment la connaissance des modérateurs peut guider les patients vers et à l'écart de pratiques qui peuvent et ne peuvent pas faire une différence dans les résultats ; la connaissance peut aussi conduire les chercheurs à suivre des sous-groupes dans lesquels de nouvelles informations font défaut afin d'améliorer les résultats cliniques.
Conclusions
Le hiatus entre la recherche et la pratique clinique a été renforcé par les progrès de la recherche, les pressions sur la pratique, et leur combinaison. En combinaison, je me réfère à l'examen public de la recherche. Les législatures des États et des tiers payeurs, par exemple, utilisent la recherche dans une certaine direction pour décider ce qu'il est approprié de faire dans la pratique, ce qui est remboursé, et ce que seront les taux de remboursement. Nos discussions internes sur les mérites de tel ou tel traitement ou d'un ensemble d'études et la généralisation des résultats ont maintenant un plus large public. Je mentionne ces influences pour transmettre que les questions abordées dans cet article ne se produisent pas dans le vide, sans priorités liées au financement de la recherche et des services de santé mentale.
Deux questions d'orientation ont servi de tremplin pour cette article: (a) Y at-il de meilleures façons ou des occasions spéciales de combler le fossé entre la recherche et la pratique clinique que ceux qui sont actuellement en cours d'utilisation ? et (b) Comment pouvons-nous améliorer la qualité des soins aux patients ? J'ai suggéré quelques changements à la fois dans la recherche et la pratique qui se rapportent à ces questions.
En ce qui concerne la recherche, il faut travailler davantage sur les mécanismes de changement - pas seulement les correlations du changement, mais les explications sur la façon dont la thérapie fonctionne précisément. La meilleure pratique continuera d'être basée sur les meilleures données scientifiques. Tentons de comprendre davantage les nombreux processus de changement et comment ils peuvent être déclenchés, activés, exploités, et enseignés. Ceci est différent de la diffusion des manuels de traitement et de la prescription d'interventions spécifiques, ce qui était notre premier objectif.
La recherche peut faire plus pour identifier les modérateurs de traitement et comment ils font une différence (à savoir, à travers un traitement ou tous les traitements) et à rendre compte de ces résultats afin que les cliniciens puissent prendre de meilleures décisions. J'ai mentionné la recherche qualitative comme troisième priorité, car elle fournit une méthode dans laquelle la rigueur et la pertinence clinique s'unissent. Je reconnais que les programmes accrédités en psychologie peuvent ne pas même mentionner encore la recherche qualitative et offrir déjà des cours sur le sujet. J'ai enseigné la méthodologie de la recherche au niveau des études supérieures dans trois universités. Dans la tradition quantitative / hypothèse nulle, il y a tellement de choses à apprendre. Les progrès en cours doivent constamment être ajoutés au canon de préparer les étudiants de façon compétente. Il y a peu de temps pour former dans d'autres traditions (par exemple, la recherche qualitative, les protooles d'expérimentation avec cas unique) compte tenu de la portée des cours obligatoires, peut-être particulièrement pour les étudiants en psychologie clinique et conseil (conseling), qui ont des cours et des expériences supplémentaires nécessaires pour les licences d'État. Pourtant, il convient de mentionner ici que la recherche qualitative permet l'étude intensive des individus d'une manière scientifiquement rigoureuse et que, pour ces raisons, elle constitue un pont entre la recherche et la pratique.
Des changements d'orientation dans la pratique clinique ont également été suggérés. Le suivi d'un traitement avec une évaluation systématique a été la première suggestion. Utiliser un ECR, qu'il soit intégré avec l'expérience, le jugement et des considérations contextuelles ou non, ne garantit pas, bien sûr, un résultat de traitement positif. C'est une raison majeure pour laquelle les progrès du patient doivent être si possible surveillés de façon systématique. Nos nombreuses contributions comme psychologues comprennent une littérature remarquable sur l'heuristique cognitive, la mémoire, et la perception qui nous enseignent pourquoi nous avons besoin de tels outils. La recherche sur la mesure a fourni des outils fiables et valides qui peuvent être utilisés dans des contextes appliqués cliniques et autres et bénéficier directement aux personnes que nous servons. La recherche sur les traitements psychologiques exprime ce que nous pouvons faire pour augmenter la probabilité de produire un changement thérapeutique. Il n'y a pas d'autre discipline qui peut prétendre que ceci ou cela est en mesure de fournir un traitement soutenu empiriquement et son évaluation.
Enfin, l'évaluation dans le contexte des soins aux patients surmontera ce que je considère être une perte très regrettable des connaissances accumulées issues de la pratique clinique. Nous ne bénéficions pas, comme champ de la pratique accumulée de cliniciens, à l'exception de ceux dont les rares traitements révolutionnaires peuvent frayer un chemin à la recherche empirique. Pour le reste d'entre nous, il y a un potentiellement un riche ensemble de données perdues quand notre pratique se termine. Nous n'avons pas besoin que le clinicien devienne un chercheur, pas plus que nous voulons que le chercheur devienne un praticien. Le clinicien et le chercheur peuvent extraire les données pour des questions pratiques et scientifiques.
Il y a beaucoup d'idées et de modèles d'intégration de la recherche et de la de pratique pour les soins cliniques, la formation en psychologie clinique, et l'évaluation du travail clinique (par exemple, Borkovec, 2004; Chorpita, Daleiden, et Weisz, 2005; Kendall & Beidas, 2007; Nelson & Steele, 2006; Schaughency & Ervin, 2006; Trierweiler, 2006; Weisz, Jensen, et McLeod, 2005). Les efforts et la nécessité d'intégrer la recherche et la pratique se situent à un moment opportun et plus important que jamais en raison des enjeux dans la formation universitaire et clinique, la recherche, la pratique, et les soins de santé en général. Cet article suggère des accents dans différents domaines pour améliorer les soins aux patients ainsi que pour mieux unir la recherche et la pratique. Nous pouvons continuer à expliquer pourquoi la recherche peut ne pas refléter les conditions de la pratique clinique et comment la prise de décision et le jugement sont difficiles à défendre. Personne n'est servi par un tel dialogue, avec le fait que les patients et le grand public sont en général les plus mal servis. La tâche des psychologues est de considérer comment nous pouvons rassembler de la façon le plus constructive les facettes critiques de notre champ pour améliorer notre compréhension des soins aux patients et la prestation de services pour faire une différence. Bien que les efforts pour faire un pont entre la recherche et la pratique ne soient pas nouveaux, il y a aujourd'hui des possibilités particulières alors que des traitements et des mesures améliorés sont devenus disponibles pour une utilisation clinique et que le dialogue entre ceux qui sont impliqués en premier lieu dans la recherche ou dans la pratique s'est accru (par exemple, Groupe de travail présidentiel de l' APA sur la pratique fondée sur des preuves, 2006; Goodheart et al., 2006).
Dans le processus de rapprochement de la recherche et de la pratique tel que je le propose, nous devrions servir ainsi la psychologie en général. Notre formation dans les théories, les méthodes, le test d'hypothèses, l'évaluation, et l'évaluation des données est unique parmi les nombreuses disciplines qui offrent des services. Non seulement nos traitements générés par la recherche rendent notre travail spécial, mais nos méthodes d'évaluation peuvent améliorer les soins du patient d'une manière qui rende la psychologie et la pratique clinique par les psychologues uniques.
Dernière mise à jour : lundi 11 avril 2016
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