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Délimiter les mécanismes de changement en psychothérapie de l'enfant et de l'adolescent : questions méthodologiques et recommandations de recherche

AE KAZDIN et MK NOCK

Kazdin AE, Nock MK. Delineating mechanisms of change in child and adolescent therapy : methodological issues and research recommendations. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2003 ; 44(8) : 1116-1129.

Traduction JM Thurin

Arrière-plan : Les mécanismes du changement thérapeutique sont rarement étudiés dans la thérapie de l'enfant et de l’adolescent. Notre thèse centrale est que l'étude des mécanismes du traitement est un excellent investissement pour améliorer la pratique clinique et le soin du patient. En effet, l’extension des essais thérapeutiques aux configurations cliniques, sans recherche complémentaire qui étudie pourquoi et comment un traitement fonctionne, pourrait avoir de grandes limitations.

Méthode : Dans cet article, nous discutons l'importance d'étudier les mécanismes, les conditions logiques et méthodologiques, et les raisons pour lesquelles pratiquement aucune étude ne fournit actuellement la preuve du pourquoi ou comment un traitement fonctionne. Les pratiques statistiques standard (test de médiation) et les protocoles d'études (essais cliniques contrôlés randomisés) contribuent considérablement à la recherche sur les résultats, mais ont peu à dire au sujet des mécanismes suivant la façon dont elles ont été communément utilisées.

Conclusions : L'article se termine avec des recommandations pour guider la recherche sur les mécanismes de changement thérapeutique.

Mots clés : thérapie de l’enfant et de l’adolescent, mécanismes de changement thérapeutique, traitement de l’enfant.

La recherche en psychothérapie de l'enfant et de l'adolescent a énormément progressé au cours des deux dernières décades. Des centaines d'essais contrôlés randomisés ont attesté les effets du traitement (Kazdin, 2000a; Weisz, Weiss, Han, Granger, & Morton, 1995). Les enfant qui reçoivent une thérapie vont beaucoup mieux que ceux qui ne le font pas. Pour plusieurs problèmes cliniques, incluant l'anxiété, la dépression, le trouble oppositionnel et des conduites, des traitements ayant fait la preuve de leur efficacité ont été identifiés (Christophersen & Mortweet, 2001; Kazdin & Weisz, in press; Lonigan & Elbert, 1998). Ces traitements ont été délimités sur la base de multiples critères, incluant des tests dans des essais contrôlés randomisés avec des échantillons cliniques et la réplication des effets de traitements bien définis et manuelisés. Les avances dans la thérapie de l'enfant et de l'adolescent vont probablement continuer à la lumière du flux continu d'études de résultats de traitement.

En dépit des progrès majeurs, les questions fondamentales à propos du traitement et de ses effets ne sont pas résolues. Le fait de savoir si les effets du traitement démontré en recherche peuvent être obtenus en pratique clinique n'a pas été bien étudié (étude d'éfficacité potentielle versus d'efficacité réelle). En plus, l'impact du traitement sur les enfants et leurs familles dans la recherche ou dans des configurations cliniques n'est pas clair. Les changements statistiquement significatifs sur les mesures de résultat du traitement et les changements désignés sur des bases a priori comme "cliniquement significatifs" ne nous conduisent pas à savoir comment un enfant traité fonctionne actuellement dans la vie de tous les jours. Finalement, il y a plus de 550 traitements en usage pour les enfants et les adolescents (Kazdin, 2000b). La grande majorité d'entre eux n'a pas été contrôlée. En conséquence, la plupart des traitements en usage n'ont pas une base empirique claire.

Comme priorité de recherche, un fort accent a été placé sur l'importance de tester si les effets d'un traitement peuvent être étendus à des configurations de services cliniques (p.e., National Advisory Mental Health Council [NAMHC], 1999; NAMHC Workgroup on Child and Adolescent Mental Health Intervention Development and Deployment [NAMHC-W], 2001). Il est nécessaire et logique de s'assurer que les bénéfices de la recherche peuvent être appliqués à la pratique clinique. Il est reconnu depuis longtemps que, dans la recherche interventionnelle impliquant à la fois le traitement et la prévention, la démonstration montre ce qui peut se produire dans des conditions souvent idéales ou tout à fait spéciales, mais qui peuvent être différentes de ce qui se produit quand l'intervention est étendue à des situations ou des configurations de la vie quotidienne. L'extension des résultats à la pratique clinique est extrêmement importante. La question de la translation de la recherche fondamentale à la pratique n'est pas unique à la recherche en psychothérapie et est naturellement aussi une question actuelle en biologie et en médecine (Rees, 2002).

Le progrès en thérapie de l'enfant et dans les applications cliniques des traitements efficaces est rendu nécessaire dans de nombreux registres (voir Kazdin, 2000b; Nock, in press). Cet article est centré sur un domaine qui nécessite une attention particulière, l'étude des mécanismes de changement, c'est à dire pourquoi une thérapie marche. Cette ligne de travail est probablement amenée à être laissée sur le bord, avec un accent et une attention renforcés pour la recherche dans les services cliniques, la dissémination et la transportabilité des traitements actuels. Nous réitérons que les commentaires qui suivent ne détractent pas le travail important sur les services thérapeutiques. L'étude des mécanismes en sera un partenaire essentiel. Nous soulignons le besoin d'étudier les mécanismes pour trois raisons : 1) le thème est négligé dans la recherche contemporaine, 2) les protocoles méthodologiques utilisés dans la recherche actuelle ne sont probablement pas capables d'évaluer les mécanismes, et 3) il y a des proclamations occasionnelles selon lesquelles les mécanismes sont actuellement étudiés. La combinaison de la négligence empirique du thème et de points de vue que les mécanismes sont étudiés, nous paraît hasardeuse pour progresser.

La thèse centrale de cet article est que l'étude des mécanismes de traitement est probablement le meilleur investissement à court et à long terme pour améliorer la pratique clinique et le soin du patient. Il y a de nombreuses questions et points centraux de la recherche en psychothérapie (p.e., pourquoi, comment et pour qui un traitment marche, quelles sont les ingrédients et les combinaisons qui contribuent aux résultats). Nous soulignons l'importance de comprendre pourquoi et comment le traitement marche. Comprendre pourquoi un traitement marche peut servir de base pour maximiser les effets du traitement et s'assurer que les traits essentiels sont généralisés à la pratique clinique. Le rôle de la compréhension (théorie) et l'application de tests dans le monde réel sont complémentaires et essentiels. Les tests dans le monde réel sont absolument vitaux et un grand progrès ne peut seulement être fait qu'avec de telles analyses. Par exemple, les premiers aéroplanes avec des vols de seulement quelques secondes ou minutes, reflétaient une petite compréhension de l'aérodynamique du vol, telle que la dynamique des fluides, la friction, les aspects de ratios des ailes, la physique et les mathématiques qui gouvernent la conception des avions actuels. Beaucoup de tentatives antérieures de voler, souvent rejouées dans des scène de films comiques et tragiques, de personnes se débattant avec des ailes simulées et faisant le saut de falaises et de roches, montrent de façon extrême ce que les essais empiriques peuvent apporter là où il n'existe qu'une compréhension minimale. Inutile de le dire, l'application (c.-à-d., le vol dans la vie quotidienne) a été énormément améliorée par les avancées permettant de comprendre ce qui était sous-jacent au vol en dehors de sa mise en oeuvre réelle dans le monde réel.

Dans le cadre du traitement, il y a eu peu d'efforts pour comprendre comment et pourquoi la thérapie fonctionne. De façon peut-être critique, les protocoles expérimentaux (essais contrôlés randomisés, designs prétest/post-test), du moins dans la façon dont ils sont actuellement exécutés, ne peuvent pas évaluer les mécanismes d'action de façon adéquate, un point que allons élaborer. Cet article souligne l'importance d'un tel recentrage sur l'étude des mécanismes et pourquoi la recherche, telle qu'elle est habituellement conçue, peut ne pas être capable d'aborder très bien les mécanismes. Nous délimitons également les étapes pour démontrer les mécanismes de changement dans la recherche thérapeutique.

Étude des mécanismes

Définition des mécanismes

Par mécanismes, nous nous référons aux processus ou événements qui conduisent à et qui causent un changement thérapeutique. Il y a différentes définitions de la cause en science qui varient comme une fonction de la relation temporelle (p.e., proximale, distale) et du mode d'opération (p.e., direct, indirect) d'un événement ou d'une caractéristique sur les résultats (Haynes, 1992). Comme règle, plusieurs conditions doivent être habituellement nécessairement satisfaites pour inférer une cause. Ces conditions ont été inférées ailleurs (voir Hill, 1965; Kenny, 1979; Schlesselman, 1982) et la façon dont elles se relient à la recherche en psychothérapie sont décrites ultérieurement dans cet article .

En recherche en psychothérapie, et plus généralement en recherche en psychologie, médiateur est souvent utilisé comme un terme ayant vocation à signifier une cause ou un mécanisme de changement et est distingué du modérateur, comme cela apparaît de façon évidente dans la publication maintenant classique de Baron et Kenny (1986). Médiateur se réfère au(x) processus à travers lesquels le changement se produit ; Modérateur se réfère aux caractéristiques qui déterminent la possibilité qu'un changement se produise et qui influencent le niveau suivant lequel il se produit.

Le médiateur et le modérateur sont associés. Par exemple, si on trouve des différences suivant le sexe concernant une intervention (par exemple, traitement, pratiques dures de maternage), on peut indiquer que le sexe de l'enfant fonctionne comme un modérateur de l'intervention. La conclusion soulève l'hypothèse que différents médiateurs peuvent agir. C'est-à-dire que le changement se produit pour différentes raisons ou à partir de l'impact de différentes causes qui varient en fonction du sexe de l'individu. Il y a beaucoup de tels résultats en sciences sociales et biologiques dans lesquels les modérateurs suggèrent clairement la probabilité que différents médiateurs interviennent. Par exemple, le comportement agressif précoce (école primaire) prédit la délinquance postérieure à l'adolescence pour les garçons, mais pas pour les filles (Tremblay et autres, 1992). Cette conclusion soulève la possibilité que différents mécanismes puissent être impliqués dans les processus menant à la délinquance chez les garçons et chez les filles. Dans un contexte très différent, le cancer du sein est modéré par le sexe. Bien que le cancer du sein existe chez les hommes et chez les femmes, les taux énormément différents suggèrent que différents médiateurs peuvent être impliqués (Ravandi-Kashani et Hayes, 1998). En bref, les modérateurs ont des implications sur les médiateurs, ce qui représente une matière de grand intérêt, mais au delà de notre portée actuelle.

Dans le contexte de cette discussion, nous nous référons aux processus à travers lesquels le changement thérapeutique se produit. Cela requiert de montrer une relation causale entre une intervention et un résultat intéressant. Mais une relation causale seule n'est pas suffisante. Par exemple, un essai clinique contrôlé randomisé de traitement (p.e., comparer un traitement à une absence de traitement) peut établir une relation causale entre une intervention et un changement thérapeutique. Démontrer une relation causale ne fournit pas nécessairement la construction pour expliquer pourquoi la relation a été obtenue. Dans le cas de notre essai thérapeutique, le traitement peut avoir produit le changement, mais cela a pu être dû à des composants spécifiques ou inférés conceptuellement (p.e., mouvements des yeux, restructuration cognitive, habituation) ou d'autres construits (p.e., les influences attention/placebo, la réduction du stress, la mobilisation de l'espoir) ?

Bien que notre objet principal se situe au niveau de la thérapie de l'enfant, ces questions peuvent être encore plus fortement introduites par l'illustration d'un traitement issu de la littérature concernant la psychothérapie de l'adulte.

Il y a très peu de psychothérapies aussi bien établies pour la dépression que la thérapie cognitivo-comportementale (CBT ; Association psychiatrique américaine, 2000). D'après tous les calculs, ce traitement a fait la preuve de son efficacité. Mais pourquoi la TCC fonctionne-t-elle, c.-à-d., par quels mécanismes ? Nous avons lu, enseigné, et utilisé le raisonnement tellement souvent que c'est une hérésie de soulever la question dans une arène empirique. En fait, peu de choses peuvent être énoncées quant au pourquoi le traitement marche, c.-à-d., que les changements des cognitions sont les mécanismes opératifs de la diminution de la dépression. Ce n'est pas tant que l'évidence réfute la vue conceptuelle originale, bien que l'évidence limitée n'ait pas été homogène (Burns et Spangler, 2001 ; Whisman, 1993, 1999). En revanche, les études appropriées sont rarement faites. Nous avons une base solide pour déclarer que la TCC peut changer la dépression, mais aucune base empirique pour énoncer pourquoi. Dans le contexte de la conception méthodologique de la recherche, Cook et Campbell (1979) se réfèrent à la notion de validité de construit (construct validity) pour élaborer la différence entre la cause et la base de la cause. Ainsi, nous pouvons savoir que l'intervention (p.e., la TCC) a causé le changement, mais ne pas comprendre pourquoi (l'origine de la cause ou le mécanisme) l'intervention a conduit au changement.

La distinction entre la cause et l'origine de la cause peut être aisément abordée avec un exemple issu de l'importante littérature qui existe sur la relation entre le fait de fumer des cigarettes et le cancer du poumon. Établir une relation causale n'explique pas automatiquement les mécanismes, c-a-d le(s) processus à travers lesquels le changement s'est produit.

Les études en coupe et longitudinales et la recherche avec des humains et des animaux ont établi un rôle causal entre le tabagisme et le cancer de poumon. Établir une relation causale n'explique pas automatiquement les mécanismes, c.-à-d., les processus par lesquels le changement est survenu. Le mécanisme n'a été démontré que relativement récemment. Spécifiquement, un produit chimique (le benzo pyrène [a]) que l'on trouve dans la fumée de cigarette induit une mutation génétique (à des régions spécifiques de l'ADN du gène) qui est identique aux dommages évidents que l'on trouve dans les cellules cancéreuses de poumon (Denissenko, Pao, Tang, & Pfeifer, 1996). On considère que ce résultat explique avec précision comment le tabagisme mène au cancer au niveau moléculaire. Ainsi, au delà de la démonstration d'une relation causale, une analyse à grain fin des mécanismes ou des médiateurs est tout aussi importante. Connaître le médiateur d'une relation entre les variables n'exige évidemment pas de connaître seulement les substrats biologiques. Le mécanisme ou le processus suivant lesquels deux variables sont associées peut impliquer toutes sortes de constructions psychologiques. Dans le cadre du traitement, la recherche qui se concentre sur des mécanismes examine pourquoi le changement s'est produit et, à partir de là, explique les effets du traitement.

Pourquoi étudier les mécanismes ?

Évaluer les mécanismes du changement thérapeutique est important pour différentes raisons.

D'abord, nous avons mentionné précédemment qu'il y a environ 550 psychothérapies en usage pour les enfants et les adolescents (Kazdin, 2000b). Ce chiffre est une estimation basse parce qu'il omet de nombreuses combinaisons de traitements et des hybrides éclectiques et qu'il inclut seulement des interventions qui pourraient être documentées dans des sources publiées en langue anglaise. Même ainsi, considérons ce chiffre comme une approximation. Il est peu probable que tous ces traitements différents produisent un changement pour des raisons différentes. La compréhension des mécanismes de changement peut apporter de l'ordre et de la parsimonie au statut actuel de multiples interventions.

Deuxièmement, un des but évidents d'un traitement est d'optimiser le changement thérapeutique. En comprenant les processus qui participent au changement thérapeutique, on devrait être mieux capable de développer et de maximiser les améliorations chez les patients. Considérons le développement et l'usage de manuels de traitement pour expliciter ce point. L'avancée que les manuels de traitement représentent n'est pas en question ici. Cependant, sans connaître comment la thérapie marche et les ingrédients qui sont nécessaires, suffisant, facilitant et dans quel éventail de "dose" ils le sont, il est difficile de développer des manuels de traitements optimaux. Une grande partie de ce qui est contenu dans les manuels de traitement peut être constituée de faibles doses de pratiques efficaces, de facettes ancillaires mais importantes qui rendent la délivrance plus satisfaisante, d'un comportement superstitieux de la part de ceux d'entre nous qui développement des manuels, et de facteurs qui empêchent ou qui seulement ne parviennent pas à optimiser le changement thérapeutique. La difficulté est que, sans savoir comment un traitement marche, la question de savoir quel l'élément, dans un manuel, s'inscrit dans une ou l'autre de ces catégories est une matière de perplexité.

Troisièmement, comprendre comment une thérapie marche peut aider à identifier les modérateurs du traitement, c-a-d les variables dont l'efficacité d'un traitement peut dépendre. Il existe un nombre illimité de modérateurs d'un traitement d'enfant qui peuvent avoir une influence plausible sur le résultat. Les exemples incluent les caractéristiques de l'enfant (p.e., l'âge du début, la sévérité de la dysfonction, la comorbidité), les parents (p.e., la psychopathologie, le stress), le thérapeute (p.e. son expérience, sa personnalité, son style), la famille (p.e., sa constellation, ses relations, ses désaccords), et le contexte social (p.e., l'école, le voisinage, la culture). Comprendre à travers quels processus le traitement opère peut aider à classer à travers ces facettes celles qui peuvent être particulièrement importantes pour le changement thérapeutique. Par exemple, si le changement dans les processus cognitifs intervient dans le changement thérapeutique, cela pourrrait attirer l'attention sur les caractéristiques de ces processus qui sont sous-jacentes à la période précédant le traitement. L'état au cours du prétraitement des processus cognitifs (raisonnement abstrait, résolution de problème, attributions), des stades de développement cognitif, des caractéristiques neurologiques et neuropsychologiques dont ces cognititons pourraient dépendre ne sont que quelques uns des modérateurs qu'il pourrait être particulièrement important d'étudier, en relation aux processus spécifiques dont on sait qu'ils sont des médiateurs du traitement. D'autres modérateurs prometteurs qui influencent le traitement pourraient être proposés sur des fondements théoriques une fois que les mécanismes de la thérapie seront connus.

Identifier les modérateurs et les mécanismes à travers lesquels ils peuvent opérer peut améliorer les résultats du traitement en fournissant un meilleur tri des patients vers des traitements pour lesquels ils peuvent probablement tirer bénéfice. Par exemple, la recherche récente sur la maladie cardiaque parmi des femmes a constaté que la thérapie de substitution d'oestrogène varie en efficacité selon (c.-à-d., est modérée par) des récepteurs de gène que l'on retrouve chez approximativement 19% des femmes. Les femmes qui possèdent le récepteur de codage du gène sont beaucoup plus sensibles au traitement (Herrington et autres, 2002). Les processus impliqués semblent se rapporter aux augmentations en lipoprotéine à haute densité (HDL ou "bon" cholestérol) chez des femmes qui reçoivent le traitement et qui ont le récepteur du gène. L'utilité clinique du résultat repose en partie sur une meilleure sélection des patients chez lesquels le traitement est efficace. Sur la base d'un modérateur génétique, on peut identifier à l'avance qui est susceptible d'être sensible au traitement et qui est susceptible d'avoir besoin d'une intervention additionnelle.

Quatrièmement, comprendre les mécanismes à travers lesquels un changement se met en place est important au delà du contexte de la psychothérapie à cause de sa plus large relation à la science psychologique. Il existe beaucoup de processus psychologiques dans la vie quotidienne. Par thérapeutique, nous nous référons à des interventions ou à des expériences qui améliorent l'ajustement et le fonctionnement adaptatif, améliorent les problèmes de santé mentale et physique, aident les gens à gérer et à faire face au stress et aux crises, et plus généralement à naviguer dans les détours de la vie. Par exemple, participer à des religions, communiquer avec des amis, exercer une activité, écrire à propos de ses sources de stress sont des possibilités qui ont toutes fait la preuve de leur intérêt. Les bénéfices et les effets des résultats incluent la réduction de la psychopathologie (p.e., l'idéation suicidaire, la dépression) et des petites maladies (p.e., la douleur, la tension artérielle) et l'amélioraton de la récupération d'une opération ou d'une maladie (voir, Kazdin, 2000a). La recherche en psychothérapie ne se situe pas tant au niveau des techniques mais plutôt à propos d'une question plus large, à savoir, comment intervient-on pour changer des caractéristiques sociales, émotionnelles ou comportementales ? La thérapie est une partie d'un processus plus large de fonctionnement. Les mécanismes qui élaborent comment une thérapie marche pourraient avoir une généralité pour comprendre le fonctionnement humain de façon plus générale. L'autre versant est est évidemment également vrai. Les mécanismes qui expliquent comment d'autres méthodes marchent pourraient bien apporter de l'information à la thérapie. Les processus psychologiques fondamentaux (p.e., l'apprentissage, la mémoire, la perception, la persuasion, l'interaction sociale) et leurs bases biologiques (p.e., les changements dans les neurotransmetteurs, la réponse des récepteurs aux transmetteurs) peuvent être communes à de nombreux types d'interventions, incluant la psychothérapie.

Recherche sur les mécanismes de changement en psychothérapie de l'enfant

Il n'est pas difficile de montrer que la compréhension de la façon dont une psychothérapie marche est utile et importante. Une question clé, cependant est de savoir si beaucoup d'attention a été dévolue à ce thème. Une étude de la recherche thérapeutique, datant maintenant d'une dizaine d'années, a suggéré qu'environ 3% des études de résultat étaient centrées sur les processus durant la thérapie (Kazdin, Bass, Ayers, & Rodgers, 1990). Cette conclusion n'est pas très informative en relation à la compréhension des mécanismes de changement. La recherche de processus a été définie par la mesure des facettes qui pourraient, durant la thérapie, contribuer aux résultats. Déjà, aucune évaluation formelle n'a été fournie dans ce rapport permettant de savoir quels mécanismes ont été étudiés, si bien que cette étude ne répond pas à la question précise qui nous intéresse. D'un autre côté, si les processus durant le traitement ont été rarement étudiés, alors le nombre ou la proportion des études qui pourraient concerner les mécanismes pourrait être bien limité.

Plus récemment, Wersing et Weisz (2002) ont fait la revue de la littérature chez l'enfant et l'adolescent sur les traitements empiriques concernant la preuve d'un changement thérapeutique. A partir de cette revue, 67 études portant sur le traitement de la dépression, de l'anxiété et des troubles des conduites ont été identifiées. Contrairement à des suggestions antérieures, elles ont conclu que les processus de changement sont étudiés en psychothérapie de l'enfant. Les auteurs ont rapporté que 63% des études ont évalué un médiateur potentiel du changement thérapeutique. Cependant, seules six des études (9%) ont inclus dans leur revue un test formel de médiation statistique (c-a-d, ont utilisé les méthodes soulignées par Baron & Kenny, 1986; Holmbeck, 1997). Cela veut dire que la majorité des études ont évalué au moins un médiateur potentiel, mais que peu ont vraiment testé la médiation statistique. Même ainsi, les auteurs ont conclu qu'en considérant l'identification des mécanismes de changement "Il existe une preuve considérable, mais qui n'a pas été pleinement exploitée (p 22)". L'un des résultats a été que Weersing et Weisz ont appelé à un accroissement du test de la médiation statistique dans les études futures comme un moyen d'évaluer les mécanismes de changement, et suggéré que la recherche prenne l'option d'inclure progressivement des tests formels de médiation dans des configurations plus naturalistes et cliniques.

La revue de Weersing et Weisz (2002) suggère que le champ a progressé considérablement par l'étude des mécanismes et des raisons pour lesquelles le changement thérapeutique se produit. Cependant, nous avons une interprétation moins favorable de l'extension de la littérature en psychothérapie et de l'extension des mécanismes de changement. L'inclusion des tests de médiation statistique dans les six études qu'ils décrivent représente certainement une amélioration par rapport à la recherche passée. Déjà, de multiples critères doivent être réunis pour démontrer le rôle d'un mécanisme donné de changement thérapeutique. Une fois que ces critères sont pris en considération, aucune des six études n'atteint le seuil nécessaire pour démontrer l'opération d'un mécanisme causal de changement. Ce n'est pas un point académique ou ésotérique à propos de la recherche. Comme nous l'avons noté plus haut, une compréhension des mécanismes de changement est essentielle à la fois pour des applications scientifiques et cliniques. Notre intérêt pour la promotion de la recherche sur les mécanismes à la fois dans la psychothérapie de l'adulte et de l'enfant et l'absence de recommandations sur la façon dont on devrait procéder est le point d'ancrage de cet article.

Élements requis pour démontrer les mécanismes de changement dans la recherche en psychothérapie

Les conditions pour inférer une relation causale en recherche scientifique ont été soulignées par des auteurs antérieurs (voir Hill, 1965; Kenny, 1979; Schlesselman, 1982). Déjà la reconnaissance ou la discussion de ces critères a été absente de la littérature en psychothérapie et de pratiquement toutes les études portant sur le changement thérapeutique. Nous soulignons ces critères et discutons comment ils sont pertinents pour les études de changement dans la recherche en psychothérapie (pour des discussions plus étendues des critères, voir les citations notées précédemment). Une brève revue de ces critères est importante comme base pour considérer comment les mécanismes sont étudiés dans la recherche actuelle et quels sont le niveau auquel ils le sont, les approches statistiques et les conceptions de recherche en usage qui abordent ces critères. Chaque critère est important à son propre niveau. Cependant, les inférences sont basées sur leurs convergence. Il est utile de les présenter séparément mais nous insistons sur le fait qu'ils sont essentiels à considérer ensemble.

Une association forte. Le premier et peut-être le plus fondamental critère pour démontrer l'opération d'un mécanisme de changement est la démonstration d'une forte association entre une intervention psychothérapique (A), le mécanisme de changement dont on a fait l’hypothèse (c-a-d, le médiateur) (B) et le changement thérapeutique (C). C'est ainsi que si ces trois variables ne sont pas associées, l'opération d'un mécanisme causal est grandement affaiblie, sinon éliminée ;

Spécificité. Le second critère se réfère à la spécificité des associations entre l’intervention, le mécanisme proposé et le résultat. De façon plus directe, la démonstation que de nombreuses constructions similairement plausibles n'interviennent pas dans ou ne contribuent pas au résultat, à l'exception de celle proposée par l'investigateur, renforce l'argument que la construction proposée est responsable du changement. La méthode scientifique ne permet pas de prouver une connection. Cependant, la connection ou l'explication gagne en plausibilité par sa survie à de multiples tests empiriques alors que les autres explications deviennent moins plausibles.

Avec le progrès scientifique, nous avons appris que des voies causales simples et des événements uniques conduisant à un résultat unique ne représentent pas beaucoup des phénomènes que nous cherchons à comprendre (p.e. les temblements de terre, la météorologie, l'usage de stupéfiants par les adolescents, le rejet d'un manuscrit par un reviewer). Dans beaucoup de disciplines et de domaines dans une discipline donnée, de multiples voies de passage (p. e. la causalité multiple, la causalité réciproque, les changements bi-directionnels) tendent à être la règle plutôt que l'exception. Cependant, étant donné l'état actuel de la recherche en psychothérapie, la démonstration d'une relation, même si elle est isolée, devrait représenter un progrès majeur.

Le gradient. Le troisième critère montre un gradient dans lequel le processus critique, le mécanisme ou l'agent causal allégué est associé avec un plus grand changement dans le résultat qui est l'objet d'intérêt. Une analyse commune en médecine, épidémiologie et santé publique montre une relation à la "dose". Par exemple, une recherche récente a démontré la présence d'une relation dose-réponse entre l'exposition tabagique passive (c-a-d l'exposition à une fumée de "seconde-main") et la maladie de coeur coronarienne. Le risque de trouble cardiaque s'accroît de façon significative (et linéaire) avec l'accroissement de l'exposition environnementale à la fumée de cigarette (He et al., 1999). Une corrélation positive sous-tend la notion de dose-réponse, mais la relation est dissociée d'une statistique sommaire (p.e., moment de production r de Pearson [corrélation linéaire avec valeurs de 1 à -1 en passant par 0]). On a montré que différents niveaux de mécanisme ou d'agent causal se rapportent au résultat d'intérêt. Démontrer une relation dose-réponse accroit la plausibilité d'un agent d'être impliqué causalement de façon plausible. Évidemment, il est possible qu'il n'y ait pas de relation dose-réponse (par exemple, un gradient qualitatif ou oui/non) ou que la relation ne soit pas linéaire. De telles relations ne signifient pas qu'une construction particulière n'est pas causalement associée, mais elles peuvent rendre les inférences plus compliquées ou requérir une information supplémentaire. De nouveau, bien que nous distinguions le gradient comme un critère séparé, il agit en concert avec les autres critères pour aider à inférer la cause ou les mécanismes d'action.

Expérimentation. Le quatrième critère est l'utilisation d'une expérimentation à travers laquelle on peut démontrer que la manipulation de l'agent causal proposé est associée avec un changement dans le résultat d'intérêt. Les techniques expérimentales peuvent être utilisées pour aider à l'identification des mécanismes précis de changement en maintenant constantes des variables spécifiques parmi des individus dans différentes conditions expérimentales et en faisant varier un des mécanismes de changement proposés. Les expérimentations véritables peuvent extraire (rendre hautement improbables) des explicatons alternatives des effets observés à l'exception de la ou des condition(s) manipulées par l'investigateur. Ainsi, la disponibilité de la preuve expérimentale renforce la possibilité qu'un changement dans le mécanisme proposé soit associé avec un changement dans le résultat observé.

En relation à la thérapie, les mécanismes ou les médiateurs se réfèrent aux causes tout à fait spécifiques qui peuvent intervenir dans un changement. Ainsi, une expérimentation peut établir que le traitement a causé le changement (c-a-d, traitement versus non traitement), mais elle peut ne pas pouvoir se déplacer vers la construction ou le médiateur plus spécifique qui intervient dans le changement (le médiateur). Cela a une implicaition importante pour la recherche future car l'essai contrôlé randomisé isolé, qui fait l'objet d'une admiration justifiée, ne recouvre pas les mécanismes.

Relation temporelle. Le cinquième critère nécessaire pour inférer une causalité est la démontration que l'occurence du mécanisme proposé - ou le changement qui s'y est produit - a précédé le changement dans le résultat d'intérêt. L'obtention de la preuve pour satisfaire ce critère est absolument vitale pour inférer l'opération d'un mécanisme de changement. Cette requête est le talon d'Achille des études thérapeutiques qui pourraient être considérées pour démontrer ou évaluer les mécanismes de changement, comme nous l'élaborons ultérieurement.

Uniformité. L'argument pour la démonstration d'un mécanisme de changement est également renforcé avec la satisfaction du sixième critère, l'uniformité, qui se rapporte à la réplique d'un résultat observé à travers des études, des échantillons, et des conditions. Naturellement, l'importance de repliquer des résultats de recherches afin de renforcer la validité des inférences qui en sont tirées n'est pas unique à la démonstration des mécanismes psychothérapeutiques du changement. Ce critère est particulièrement important, cependant, dans la délinéation des mécanismes du changement étant donné les grandes implications que de tels résultats tiennent pour les initiatives cliniques et de recherches qui en résultent.

Au passage, il est important de reconnaître que la contradiction à travers deux démonstrations ou plus ne signifie pas nécessairement que le mécanisme proposé n'est pas impliqué. Il est possible que la relation entre un médiateur et les résultats proposés puisse être très conforme mais qu'elle soit modérée par une variable que nous n'avons pas encore comprise. Par exemple, la relation entre deux variables pourrait être conforme pour les enfants avant la puberté, mais pas pour les adolescents. Dans ce cas, les résultats de plusieurs études qui incluent des enfants, des adolescents, ou les deux peuvent ne pas être uniformes étant donné que le modérateur n'a pas été identifié. Ce cas plus complexe n'a pas besoin de nous bloquer. Quand l'uniformité à travers des études est obtenue, cela facilite considérablement l'élaboration d'inférences sur le fait qu'un mécanisme particulier puisse être impliqué.

Plausibilité et concordance. Pour remplir le septième et dernier critère permettant de démontrer l'opération d'un mécanisme de changement, le mécanisme proposé doit être caractérisé par la plausibilité et la concordance. Cela se rapporte à l'articulation d'une explication crédible de la façon dont un tel mécanisme fonctionne et à l'intégration d'une telle conclusion avec une base de connaissance scientifique plus large. Dans la biologie et la médecine, la physiopathologie est un concept qui peut être invoqué pour réunir ce critère. C'est-à-dire, à la lumière des résultats, existe-il un processus plausible, logique, et raisonnable par lequel le trouble pourrait être provoqué par le mécanisme supposé ? Par exemple, le cholestérol a réuni les critères pour servir de mécanisme menant à la maladie de coeur. Parmi les critères, il y a la physiopathologie, dans ce cas-ci, de la façon dont les lipides fonctionnent, comment le cholestérol se combine avec d'autres influences pour s'accumuler dans les artères, et ainsi de suite.

La plausibilité et la concordance n'exigent pas une explication biologique et nous employons la physiopathologie uniquement parce qu'il y a beaucoup d'exemplaires déjà bien travaillés. En relation à la psychothérapie, la plausibilité et la concordance transmettent l'importance de l'investigation des mécanismes du changement à partir de la théorie. Les résultats doivent être plausibles à la lumière d'une théorie qui a été proposée ou à la lumière d'autres résultats à propos de ce qui est connu, soit au sujet du médiateur proposé, soit des résultats.

Les critères en concert

La satisfaction de chaque critère augmente la force de l'argument pour le fonctionnement d'un mécanisme de changement. Il est possible que tous les critères n'aient pas le même poids ou la même importance. Par exemple, les quatre premiers critères: forte association, spécificité, expérimentation, et temporalité, représentent le minimum de critères nécessaires pour envisager la construction d'un mécanisme de changement en psychothérapie. Ces critères sont conformes à la définition des mécanismes de changement proposés plus tôt, et sont utilisés dans la plupart des domaines d'étude scientifique. Les autres critères: gradient, consistance et plausibilité / cohérence, peuvent être utilisés pour augmenter la force de l'argument de la présence d'un mécanisme de changement.

Plutôt que de défendre une partie des critères ou l'importance d'un critère spécifique, nous soulignons comment ces critères participent à une hypothèse. Tirer des conclusions nécessite la convergence de plusieurs critères parce qu'ils agissent de concert. Par exemple, montrer qu'il existe un gradient (une relation dose-réponse) est à peine suffisant pour conclure que le mécanisme peut être impliqué. On regarde aussi pour cette relation qu'elle soit forte et associée à une explication plausible ou cohérente. Cependant, même si le gradient est démontré, il est toujours prudent de dire que "la corrélation n'est pas la causalité". Cependant, il n'y a pas une déclaration aussi mémorable ou énigmatique pour gérer les embellissements. Compte tenu de notre propre écriture non-mémorable, nous offrons la perspective suivante d'un amendement favorable : La corrélation n'est pas la causalité, mais cela devient quand même davantage le cas quand la chronologie est établie, que l'association est forte, qu'il y a une spécificité de telle sorte que le corrélat (le mécanisme possible) n'est pas associé à de nombreux résultats, quand la manipulation de ce corrélat conduit à un changement et qu'il existe une relation dose-réponse, quand cette relation a été reproduite, et quand il y a une explication plausible et cohérente de la relation".

L'interprétation de ce qui intervient ou explique une relation particulière (médiateur, mécanisme) n'est pas susceptible de provenir d'une seule investigation. Du fait la nature particulière de l'un des critères (la consistance), la replication est requise. Pourtant, en dehors de ce critère, la causalité se construit par une séquence d'études qui peuvent varier suivant l'ensemble des critères qu'elles traitent et la clarté de la démonstration. Après de nombreuses études, tous les critères ou la plupart d'entre eux sont réunis et on peut affirmer que le mécanisme de changement est très susceptible d'être x ou y. Il n'y a encore aucune certitude, mais tandis que les études s'accumulent, c'est la parcimonie qui entre. Autrement dit, compte tenu des preuves accumulées et du respect des critères notés précédemment, le médiateur proposé offre l'interprétation la plus simple et la plus disponible de la question.

Méthodes actuelles pour étudier les mécanismes de changement en psychothérapie

La tâche d'étudier pourquoi et comment le changement thérapeutique se produit est déplacée dans les critères de démonstration d'une relation causale. Chaque critère soulève des nuances qui peuvent expliquer en partie pourquoi les mécanismes n'ont pas été étudiés beaucoup et pourquoi nous ne savons pas vraiment pourquoi les techniques de traitement réalisent un changement. Nous décrivons ci-dessous les techniques statistiques et méthodologiques typiquement utilisées dans les tentatives d'évaluation des mécanismes de changement en psychothérapie.

L'approche de médiation statistique

Vue d'ensemble. L'évaluation statistique peut jouer un rôle central dans la question de savoir si une construction particulière explique le changement. Les techniques de régression multiple, l'analyse de chemin, et la modélisation par équation structurale sont au premier plan parmi les options ou les manières de discerner si une construction donnée est susceptible d'expliquer des résultats (Baron et Kenny, 1986 ; Holmbeck, 1997, 2002 ; Hoyle et Smith, 1994). Dans le registre de ce qui est statistiquement peu sophistiqué (un groupe dans lequel nous sommes Membres Fondateurs), il est utile de noter que presque n'importe quelle analyse statistique qui peut distinguer les effets d'une influence versus une autre en relation à un résultat particulier ou dont les résultats peuvent montrer des flèches pointant dans toutes sortes de directions peut être tout à fait utile dans l'étude des médiateurs, et peut aider à démontrer une forte association, une spécificité et une relation dose-réponse.

Les analyses de régression multiple ont été les techniques les plus communément utilisées et une vue d'ensemble de la logique impliquée en présente les avantages aussi bien que les problèmes. Ces techniques ont été bien détaillées ailleurs (Baron et Kenny, 1986 ; Holmbeck,1997). Nous soulignons les conditions pour démontrer la médiation statistique en se rapportant au schéma 1. La figure donne quatre conditions décrivant les relations parmi trois constructions ou des événements pour étudier et démontrer une médiation statistique :

1. Test d'efficacité : Le traitement ou l'intervention (A) doit être lié au changement thérapeutique ou aux résultats du traitement (C).

2. Test d'intervention : Le traitement a l'effet spécifique prévu ; il doit être associé au médiateur proposé (B).

3. Médiateur et test de changement : Comme test que le médiateur proposé est lié au changement des symptômes (ou dans des domaines de résultats), le médiateur (B) doit être corrélé au changement thérapeutique (C).

4. Médiation, intervention, et test de changement : La relation entre l'intervention (A) et le changement thérapeutique (C) doit être réduite après contrôle statistique du médiateur proposé (B)

Notre propos ici n'est pas de détailler ces techniques ou leurs variantes, mais plutôt d'illustrer les méthodes qui sont actuellement employées dans les tentatives d'évaluer des mécanismes de changement de thérapie d'enfant et d'adolescent. Les approches statistiques peuvent jouer un rôle central en établissant des mécanismes de traitement par une contribution directe aux nombreuses conditions exigées pour démontrer une relation causale, comme discuté précédemment. Ainsi, les tests statistiques peuvent démontrer une association forte entre l'intervention psychothérapeutique d'intérêt et l'agent causal présumé (c-a-d, le médiateur) et entre cet agent et le résultat spécifié. En outre, l'approche statistique de médiation permet un test de spécificité des associations entre le traitement, le mécanisme proposé, et les résultats. Plus directement, la démonstration que beaucoup de construits apparemment plausibles n'expliquent pas ou ne contribuent pas au changement dans les résultats, excepté celui proposé par l'investigateur, renforce l'argument que ce construit est un mécanisme causal de changement.

Limitations. Comme c'est invariablement le cas avec les analyses statistiques, les diverses techniques ne sont pas exemptes de controverse, et il est apparu que la médiation a été contestée même si les conditions centrales sont remplies (par exemple, Kraemer, Stice, Kazdin, Offord, et Kupfer, 2001). Un examen détaillé de ces sujets est au delà de notre portée actuelle ; cependant, nous décrivons les limitations qui sont appropriées dans la considération des mécanismes thérapeutiques du changement. Les analyses statistiques sont souvent sujettes à une interprétation fausse par rapport à la médiation et aux analyses causales. Le language de beaucoup de stratégies d'analyse des données se prête lui-même à une idée fausse par rapport à la ligne de temps. Par exemple, les analyses de régression identifient des variables comme facteurs prédictifs ou des variables indépendantes et d'autres comme des variables de résultats ou des variables dépendantes. En outre, les sorties d'impression d'ordinateur peuvent avoir des lignes et des flèches qui impliquent qu'une construction mène à une autre, quelque chose que nous référons comme l'illusion de Kazdin-Nock. Les analyses statistiques ne font aucune hypothèse d'une chronologie pour les variables qui sont décrites ; la distinction entre l'antécédent (indépendant) et les variables (dépendantes) de résultats, du point de vue des étapes des analyses statistiques, est arbitraire.

Clairement, les statistiques ne sont pas fautives, mais il est facile de mal en interpréter les résultats. Le langage utilisé dans le rapport des résultats aggrave souvent le malentendu. Dans notre exemple précédent de TCC, une conclusion typique pourrait être exprimée que le "changement dans les cognitions a prédit la guérison de la dépression" (par exemple, fonction discriminante). Cette même question est commune dans d'autres investigations, telles que la recherche de risque où une variable (p.e., le stress familial) est dite accroître le risque d'un résultat particulier (p.e., la déviance de l'enfant). De telles communications ont pu être mal comprises et suggérer que le changement cognitif ou le stress de la famille est venu en premier dans la séquence du rétablissement et de la déviance de l'enfant, respectivement. La terminologie suggère une ligne de temps mais la conception de l'étude peut être une coupe, un point sur lequel nous allons revenir.

Conceptions méthodologiques pour étudier les mécanismes

Vue d'ensemble. La conception se rapporte au plan ou à l'arrangement de l'étude et aux stratégies qui seront employées pour éliminer les différentes sortes de menaces à la validité, les artéfacts et les biais. Les essais cliniques contrôlés randomisés demeurent la méthode primaire de démonstration d'une relation causale entre le traitement et le changement thérapeutique, bien qu'il y ait d'autres méthodes expérimentales rigoureuses (Kazdin, 2003). Dans le contexte de la recherche en psychothérapie, l'évaluation est typiquement conduite au pré et post traitement. La plupart de la recherche de psychothérapie qui est considérée refléter l'étude des mécanismes du changement est de ce type. Une relation causale entre l'intervention (comme un tout) et le changement thérapeutique est traitée de façon satisfaisante dans un essai randomisé.

Limitations. Identifier les mécanismes spécifiques du changement, ou l'ingrédient actif qui est responsable des effets observés, n'est pas habituellement autorisé par de telles conceptions méthodologiques. La difficulté ne se situe pas intrinsèquement dans la conception, mais dans les évaluations généralement utilisées dans de telles conceptions.

Le problème est que le mécanisme et les résultats proposés sont habituellement évalués en même temps, à savoir, au prétraitement et au post-traitement. Par exemple, montrer que les patients déprimés se sont améliorés et que leurs cognitions ont changé, comme c'est évalué au post-traitement, ne fournit pas de preuve montrant qu'un changement des cognitions a été le mécanisme causal du changement thérapeutique. Il peut même être généreux de dire que cette configuration (changement des symptômes et des cognitions) est "compatible avec" des cognitions comme médiateur. Ce dernier état n'est pas très utile parce que les résultats sont également compatibles avec des cognitions n'ayant aucun rôle de médiation du tout. Un point plus subtile pourrait également être que, même si les cognitions n'avaient pas changé vers la fin du traitement, elles auraient pu encore avoir servi de mécanisme. Quelque chose qui a causé un changement pendant le traitement pourrait ne pas être encore évident à la fin du traitement. L'étude des mécanismes du changement de la thérapie, ou les raisons pour lesquelles la thérapie produit des effets, exige que l'évaluation ait lieu pendant le traitement afin d'établir la ligne de temps. Montrer que le processus proposé a changé et que le changement thérapeutique a suivi (c.-à-d., la temporalité) renforce la possibilité d'établir que le processus peut être le mécanisme impliqué.

La limitation la plus commune des techniques actuelles utilisées pour étudier la médiation et les mécanismes du changement concerne l'absence d'une chronologie. Considérons un exemple dans lequel la TCC (A) pourrait être administrée aux patients déprimés et que nous proposions que les changements des processus cognitifs soient les mécanismes (B) menant aux changements des symptômes (C). Nous évaluons la dépression et les cognitions au pré et au post-traitement et conduisons différentes analyses statistiques pour évaluer la relation des processus cognitifs aux résultats de traitement. Une difficulté évidente est que les processus cognitifs et le changement au niveau des symptômes ont été évalués en même temps (pré, post) et on ne peut pas montrer si l'un a précédé l'autre. Le changement symptômatique pourrait mener aux changements des cognitions C -> B, vice versa (B -> C), ou naturellement le problème de la "troisième variable" (une sorte de D -> B, C). Nous pouvons savoir que A (le traitement) a été responsable du changement mais, à proprement parler, nous ne pouvons pas dire pourquoi le changement s'est produit, c.-à-d., quel est le médiateur. Sans chronologie entre B et C, le mécanisme(s) du changement ne peut pas être connu.

L'évaluation des mécanismes proposés pendant le traitement est nécessaire mais pas suffisante pour montrer la chronologie entre le mécanisme et les résultats. L'évaluation du changement symptômatique est également exigée pendant le traitement. Un exemple issu d'un domaine bien-étudié de la thérapie illustre ces conditions. Beaucoup de recherche s'est concentrée sur l'alliance thérapeutique, c.-à-d., le niveau suivant lequel le patient et le thérapeute travaillent en collaboration et ont une relation positive. Il y a beaucoup de mesures et de visions de l'alliance et leurs différences n'ont pas lieu de nous arrêter. Une vision a été que l'alliance mène au changement thérapeutique. C'est-à-dire que, durant le processus de traitement, une alliance se développe et que si c'est une bonne alliance, cela prédit et explique une amélioration des symptômes. Étudier cela exige qu'on regarde l'alliance pendant le traitement. L'évaluation est habituellement basée sur l'enregistrement d'une ou de quelques séances précocément et à mi-traitement, en codant en vidéo l'alliance à partir des bandes, et en montrant que l'alliance prédit un changement thérapeutique postérieur. Conduire cette recherche exige qu'il y ait des évaluations pendant le traitement, plutôt qu'uniquement une évaluation de pré et de post-traitement. Il y a une masse d'excellentes études prouvant que l'alliance thérapeutique prédit statistiquement le changement thérapeutique (par exemple, Henry, Strupp, Schacht, et Gaston, 1994).

Démontrer que l'alliance est un mécanisme critique exige que la cause putative (l'alliance) vienne avant les résultats (le changement thérapeutique). Il est possible qu'à la fois l'alliance et les symptômes aient changé au milieu du traitement et prouver que l'alliance prédit un changement postérieur au niveau des symptômes ne prouve pas en soi que l'alliance joue un rôle causal. Idéalement, pour montrer la relation temporelle, on doit prouver que l'alliance a changé et que les les symptômes ont, à la suite, changé ultérieurement. Le fait que les symptômes n'aient pas été évalués au milieu du traitement ne signifie pas qu'ils n'aient pas déjà changé. En effet, il est imaginable que très tôt dans le traitement, les patients aillent mieux (aient une certaine amélioration symptômatique) et qu'ils forment alors en conséquence une alliance plus forte ou meilleure avec le thérapeute. C'est-à-dire que, le changement de symptôme peut médiatiser ou mener à une alliance forte. Aucune démonstration que l'alliance prédit le changement thérapeutique ne prouve nécessairement que l'alliance est le mécanisme - le changement de symptôme a pu s'être déjà produit avant que le médiateur putatif ait opéré.

En fait, un peu de recherche permettant de sortir de ce dilemne a été accomplie. Une étude de psychothérapie d'orientation psychodynamique a démontré que les changements précoces de l'alliance dans la thérapie prédisaient un changement symptomatique à la fin du traitement (Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis, et Siqueland, 2000). C'est en accord avec une plus grande littérature sur ce point. Cependant, un complément essentiel était inclus dans cette étude. Le changement de symptomatique et l'alliance ont été évalués à plusieurs points. L'évidence a indiqué que les changements symptomatiques précoces dans la thérapie prédisent l'alliance et que l'alliance prédit également un changement symptomatique ultérieur. Cela suggère que le changement symptomatique et l'alliance s'influencent mutuellement. Des évaluations du changement symptomatique et de l'alliance ont été réalisés à des points multiples pendant le traitement pour identifier ces relations intéressantes.

A un niveau plus général, l'établissement de la chronologie exige que l'évaluation de la cause putative se produise avant les résultats putatifs. Accomplir cela peut exiger que les résultats (par exemple, les symptômes) et les mécanismes proposés soient évalués pendant le traitement. L'évaluation des mécanismes proposés pendant le traitement ou la condition plus rigoureuse d'évaluer les processus et les résultats à plusieurs reprises cours de la thérapie est rare. Nous n'avons pas nécessairement besoin de beaucoup de telles études pour adopter ces conditions plus onéreuses d'évaluation et de conception. Cependant, nous en avons besoin.

Recommandations pour la recherche

L'objectif de cet article est de défendre le principe de davantage de recherche sur les mécanismes de changement thérapeutique. Ce n'est pas une réclamation nouvelle. Cependant, il y a au moins deux raisons de la réitérer. D'abord, il y a maintenant un intérêt vif pour amener les bénéfices de la recherche en psychothérapie dans la pratique clinique. L'appel pour qu'il y ait davantage de travail sur les mécanismes est une réponse à cet intérêt. C'est toujours le cas que la pratique la meilleure viendra de la meilleure science, c.-à-d., d'une théorie et d'une recherche qui se concentrent sur la compréhension. La difficulté avec la recherche d'efficacité n'est pas le manque d'étude de "vrais" patients, avec de "vrais" cliniciens, dans de "vrais" lieux cliniques. C'est plutôt que les contrôles du laboratoire n'aient pas été utilisés pour faire ce qu'une telle recherche fait le mieux, à savoir, comprendre comment quelque chose fonctionne. En second lieu, il y a une croyance que les mécanismes sont étudiés et que les méthodes actuellement en place dans la plupart des études peuvent isoler les mécanismes. Les articles sur les médiateurs, les modérateurs, et les analyses statistiques pourraient inconsciemment impliquer que les diverses analyses peuvent identifier les mécanismes alors qu'une partie des conditions logiques n'ont pas été réunies. Nous situons parmi ces conditions clés le fait de présenter une chronologie des médiateurs proposés et des résultats atteints. Nous attribuons beaucoup de valeur à la recherche qui peut ne pas démontrer cette chronologie (par exemple, en produisant des hypothèses, en décrivant d'autres relations parmi les résultats et dans d'autres domaines). Nous sommes seulement préoccupés ici par la démonstration des mécanismes de changement. Dans n'importe quelle étude proposée pour étudier des mécanismes, le lecteur doit se demander : les résultats pourraient-ils s'être produits avant que la cause proposée soit active ? Dans la plupart des recherches en psychothérapie considérées comme soutenant l'étude des mécanismes, il est tout à fait possible que les "résultats" aient vraiment changé le "médiateur". Cela ne se fera pas pour des raisons logiques. En outre, a-t-on montré que le médiateur a conduit à un certain changement des résultats ? Les analyses statistiques peuvent contribuer énormément à répondre à cette question ; cependant, l'évaluation et la conception méthodologique plutôt que les statistiques déterminent si la matière de la chronologie peut être traitée.

Nous proposons plusieurs recommandations afin d'augmenter notre compréhension des mécanismes du changement thérapeutique. Ces recommandations correspondent à plusieurs des critères pour démontrer la présence d'un mécanisme causal décrit précédemment, comme présenté dans le tableau 1. En accord avec la science de façon plus générale, il est notable qu'une large brochure de recherche soit nécessaire et qu'une unique recommandation n'est pas suffisante.

Tableau 1. Recommandations de recherches pour étudier les mécanismes de changement dans les études de psychothérapie

Inclure les mesures de médiateurs potentiels dans des études thérapeutiques

L'étude des mécanismes exige de l'investigateur qu'il propose des bases potentielles de changement. C'est une recommandation évidente parce qu'une condition préalable pour étudier des mécanismes est de considérer que c'est un grand thème et que cela va influencer le choix des mesures. Beaucoup d'études de thérapie discutent des mécanismes dans les sections d'Introduction et de Discussion, mais il n'y a rien dans les sections de Méthode et de Résultats pour fournir de la preuve. Des méthodes pour évaluer les constructions durant le cours du traitement ont été bien décrites ailleurs (Eddy, Dishion, et Stoolmiller, 1998). Les études incluent occasionnellement de telles mesures et des exemples ont été passés en revue ailleurs (Weersing et Weisz, 2002). Nous nous empressons d'ajouter que l'inclusion de ces mesures est une condition d'évaluer des relations causales, mais sans caractéristiques de conception appropriées (par exemple, évaluations multiples des médiateurs supposés et résultats pendant le traitement) une telle mesure est insuffisante.

Évaluer plus d'un médiateur ainsi que les variables confondantes potentielles

L'accumulation de la preuve devrait bénéficier de l'évaluation de plus d'un médiateur dans une étude donnée. Il est rare qu'un médiateur soit étudié et par conséquent le coût peut être faible de placer la barre encore plus haut en recommandant l'évaluation de deux médiateurs ou plus. Clairement, c'est l'une des recommandations les plus exigeantes que nous donnons. L'évaluation d'un médiateur exige que les conceptions de traitement de pré post soient modifiées pour inclure au moins une occasion d'évaluation additionnelle pendant le traitement (conceptions de pré, milieu, post traitement). Pendant le traitement, le médiateur et les résultats supposés (par exemple, les symptômes) doivent être évalués pour aider à établir la chronologie. La recommandation de l'évaluation de plus d'un médiateur pendant le traitement signifie que la batterie d'évaluation (par exemple, combien de mesures) peut augmenter avec chaque médiateur qui doit être étudié. Dans les études de laboratoire (d'efficacité potentielle), cela peut ne pas être particulièrement onéreux. L'augmentation de la batterie d'évaluation dans la recherche clinique a invariablement un coût dans la réaction du patient et du thérapeute. Néanmoins, lorsque l'occasion le permet, l'évaluation de médiateurs multiples dans une étude donnée a d'énormes avantages. Si deux médiateurs ou plus sont étudiés, on peut identifier si l'un est plus plausible ou apporte une plus grande contribution aux résultats. En outre, l'évaluation de médiateurs potentiels multiples dans différentes études prend sens économiquement, étant donné la quantité énorme d'heures et de ressources requises pour chaque recherche. À travers beaucoup d'études, quelques médiateurs peuvent à plusieurs reprises émerger en tant que compétiteurs possibles tandis que d'autres restent sur le bord de la route. Ce serait une avancée très importante.

Évaluer s'il existe un gradient (relation de dose-réponse)

Examiner si le mécanisme proposé est lié aux résultats d'une manière qui suggère une relation de dose-réponse. L'absence d'une telle relation n'exclut pas une relation causale en partie parce que toutes les relations ne sont pas linéaires. En outre, les variations des réponses parmi différents sous-groupes (effets de modérateur) peuvent masquer une telle relation. Néanmoins, une relation de dose-réponse entre le mécanisme et les résultats proposés peut ajouter considérablement à l'argument global qu'un mécanisme particulier peut jouer un rôle central et causal.

Intervenir pour changer le médiateur proposé

Quand c'est possible, il est utile d'entreprendre une expérience dans laquelle le médiateur proposé est en fait modifié ou varié à travers des groupes. Par exemple, des groupes aléatoirement composés pourraient être affectés à des niveaux bas, haut, et moyens d'un médiateur proposé. Les résultats prouvant que les résultats varient directement en fonction des niveaux des médiateurs, évalués pendant le traitement, seraient un appui tout à fait puissant. Il y a des nuances qui requièrent l'accumulation des études. Il est possible que le changement d'un certain médiateur fonctionne réellement pour une raison différente de celle proposée par l'investigateur. Par exemple, changer le niveau des espérances (un médiateur proposé) ou de l'alliance (rapports des états de lien du thérapeute) pourrait fonctionner en raison d'autres constructions (par exemple, quel niveau d'espoir est développé chez les patients). Intervenir pour changer un médiateur est une excellente stratégie. Ici aussi, l'évaluation de plus d'un médiateur serait utile dans la compréhension de la raison pour laquelle le changement s'est produit. C'est-à-dire, on peut éliminer comme apporter une preuve pour l'opération de divers médiateurs.

Établir la chronologie

Il est important, chaque fois que c'est possible, d'établir que le médiateur proposé change avant ou en avance sur les résultats. Par exemple, les changements des cognitions et de la dépression à la fin du traitement ne peuvent pas soutenir que les changements de l'un ont été responsables ou ont mené aux changements de l'autre. En outre, si le médiateur est étudié à la mi-traitement, il est utile d'évaluer également les résultats proposés. Il est possible que les résultats (changement au niveau des symptômes) aient précédé réellement le changement du médiateur. Nous avons indiqué le besoin d'évaluation quelque part entre l'évaluation de pré et de post traitement. En fait, l'évaluation à plus d'une occasion pendant le traitement peut fournir la meilleure information sur la chronologie des mécanismes et des résultats et la possibilité de changements et de causalité bi-directionnels.

Études naturalistes

La compréhension des mécanismes à travers lesquels le changement thérapeutique se produit peut très bien tirer bénéfice de la recherche non thérapeutique et d'études naturalistes. Si quelqu'un propose un médiateur de changement, y a-t-il un échantillon, une population, ou une configuration dans laquelle on peut s'attendre à ce que ce médiateur varie dans des conditions naturelles ? Par exemple, si le changement du style d'attitude parentale est proposé pour expliquer pourquoi un traitement parental ou familal est efficace, des études naturalistes examinant les familles avec et sans ces pratiques et les comportements à court et à long terme de l'enfant avec lesquelles elles sont associées sont appropriées.

Les études naturalistes en elles-mêmes peuvent ne pas être suffisantes pour toutes les raisons suivant lesquelles les protocoles quasi-expérimentaux ne sont pas de véritables protocoles expérimentaux. Cependant, une telle preuve peut être énormément utile. Beaucoup d'avances dans la compréhension du cancer, les maladies cardiaques, et les acccidents vasculaires cérébraux ont commencé en recherchant une variation des mécanismes inférés parmi les individus par des résultats divers ou différents (par exemple, occurrence, non occurrence ; sévérité des résultats). De même, chez les enfants, les avancées dans la compréhension des niveaux d'accompagnement comme prédicteur de l'hyperactivité et d'un Q.I. diminué sont venues des études naturalistes (Needleman, 1988 ; Needleman, Schell, Bellinger, Leviton, Et Alldred, 1990). Observer les processus qui peuvent être opérant dans l'environnement normal et leurs corrélations à court et à long terme peuvent être très utiles.

Études de laboratoire des processus thérapeutiques

Les études thérapeutiques de laboratoire recouvrent beaucoup de types de recherche et nous en mentionnons deux ici. Les études d'efficacité se rapportent à des études de résultats dans des situations bien contrôlées. Nous préconisons de telles études dans le contexte de cet article avec une légère torsion. Les études contrôlées de thérapie en dehors du contexte des lieux cliniques sont en meilleure position pour étudier des mécanismes. Le contrôle soigneux fourni par une telle recherche est précisément ce qui est nécessaire. Le problème avec les études d'efficacité a été, à notre avis, leur focalisation presque exclusive sur des questions de résultats dans des conditions fortement contrôlées. Naturellement, on veut alors demander : "Mais ces résultats seront ils obtenus sur le champ de bataille ?" Cependant, davantage d'études sont nécessaires avec des niveaux élevés de contrôle pour étudier les mécanismes potentiels de changement. L'étude des mécanismes est précisément la raison pour laquelle nous voulons de la recherche de laboratoire. Étudier des mécanismes dans les configurations du monde réel est possible mais beaucoup moins recommandé que dans le laboratoire.

Une autre illustration de la recherche de laboratoire est la recherche sur les modèles animaux. Il va de soi que beaucoup des médiateurs de la thérapie ne peuvent pas être accessibles aux modèles de souris. En outre, certaines des interventions qui pourraient intéresser un chercheur de thérapie ne peuvent pas facilement être étudiées. Par exemple, notre propre modèle de thérapie (désensibilisation du mouvement de l'oreille) est basé sur la construction de la confiance de personnes tombant en arrière et se rattrapant mutuellement. Nous sommes démunis pour obtenir des souris de faire cela pour tester notre perspective que la construction de la confiance réduit le stress et le cortisol. Néanmoins, certains des mécanismes de la thérapie pourraient être étudiés dans le laboratoire et nous ne devrions pas être timides à leur propos ou nous en éloigner.

Nous mentionnons certaines des manières d'étudier les mécanismes sans avoir l'intention d'épuiser toutes les options. La question dans n'importe quelle étude donnée est de savoir si certaines des conditions exigées pour fournir la preuve d'un mécanisme d'action sont réunies. Le point le plus critique est le besoin d'études et de stratégies multiples, parmi celles qui sont recommandés et d'autres, qui peuvent converger pour réunir les critères que nous avons décrits.

Utiliser la théorie comme un guide d'étude des mécanismes

Chaque fois que c'est possible, la théorie est utile pour guider la recherche. La théorie se réfère à une formulation explicative dont on attend qu'elle intervienne pour, expliquer et comprendre des relations parmi les variables, comment elles opèrent, et les processus impliqués. La théorie peut se concentrer sur l'étiologie, le changement, et l'entretien d'un problème. Dans le contexte de cet article, nous nous concentrons sur les théories du changement, c.-à-d., comment les changements surviennent. Les investigateurs doivent proposer de telles théories et les examiner. L'avantage d'une théorie est qu'elle peut suggérer beaucoup de contextes et d'arrangements expérimentaux (par exemple, le laboratoire et les études naturalistes) dans lesquels des hypothèses essentielles peuvent être évaluées, au delà du traitement étudie.

Conclusions

La compréhension de la façon dont la psychothérapie marche peut servir de base pour maximiser les effets du traitement et s'assurer que des dispositifs dont l'importance est cruciale sont généralisés à la pratique clinique.
La recherche portant sur la psychothérapie des enfants et des adolescents s'est accrue en fréquence et en sophistication au cours des dernières décennies, et les gains ont été impressionnants. En dépit de ce progrès, des avances de recherches sont vraiment nécessaires pour étudier les mécanismes du changement thérapeutique. Il est vraiment remarquable qu'après des décennies de recherche en psychothérapie, nous les chercheurs cliniques ne pouvons pas fournir avec confiance une explication basée sur la preuve de la façon dont comment ou pourquoi nos interventions, même les plus efficaces, produisent un changement. De façon encore plus surprenante est la rareté avec laquelle cette question, ou la recherche abordant cette question, apparaîssent dans la littérature de recherche. Il y a peu d'études et parmi celles-ci presque aucune ne réunit les critères établissant la chronologie entre le mécanisme et le changement de comportement (voir Weersing et le Weisz, 2002 pour la revue), encore moins une ou deux autres conditions pour établir la relation.

Bien que la recherche antérieure n'ait pas réussi à démontrer comment opèrent les mécanismes potentiels du changement, elle a fourni un travail de fond important sur lequel les futures études devraient se construire.
Par exemple, plusieurs groupes de recherche ont inclus des évaluations pendant le traitement, plutôt que d'employer seulement des évaluations de pré et de post traitement, afin d'étudier les mécanismes potentiels du changement (par exemple, Eddy et Chamberlain, 2000 ; Kolko, Brent, Baugher, Bridge et Birmaher, 2000). Bien qu'aucune de ces études n'ait pu démontrer que le mécanisme proposé a changé avant les résultats d'intérêt, les conceptions utilisées dans ces investigations représentent une grande amélioration par rapport aux études antérieures, et un signal de progrès dans la recherche sur les mécanismes de changement. Les études existantes ont essayé d'évaluer seulement une poignée de mécanismes potentiels de changement. Beaucoup d'autres ont été avancés (Brent et Kolko, 1998), mais n'ont pas reçu d'attention empirique. Les exemples de tels mécanismes incluent les attentes du parent et de l'enfant pour le traitement, l'alliance thérapeutique, et autre "facteur commun". Il n'y a aucun doute sur le fait que d'autres facteurs pourraient être proposés. La plupart des chercheurs et des cliniciens ont une vue conceptuelle sur le pourquoi leur traitement "marche"; nous soulignons seulement à quel point il est essentiel de tester ces explications et que ces tests peuvent considérablement faire avancer le soin clinique. En effet, l'étude des mécanismes du changement est appropriée à tous les chercheurs en psychothérapie, indépendamment de leur orientation théorique. Tous les chercheurs et les cliniciens ont des croyances au sujet de la façon dont le traitement fonctionne, et la recherche sur les mécanismes peut aider à apporter un peu d'ordre aux centaines de traitements actuellement en service en traçant un ensemble de mécanismes beaucoup plus petit par lesquels ces traitements fonctionnent.

L'étude scientifique des mécanismes de changement n'est certainement pas un chemin facile sur lequel s'embarquer. Les avancées en science en général s'ajoutent à l'excitation et la complexité de la tâche. C'est-à-dire, qu'il n'y a probablement pas un mécanisme unique pour une technique, juste comme il n'y a aucun chemin simple et unique pour beaucoup de maladies, troubles, ou problèmes sociaux, émotionnels et comportementaux (par exemple, le cancer du poumon, le trouble de déficit de l'attention/hyperactivité). En outre, deux enfants bénéficiant du même traitement pourraient peut-être y répondre pour différentes raisons. Ces complexités ne doivent pas servir de forces de dissuasion au progrès. En effet, elles sont évidentes dans les secteurs que nous poursuivons déjà. Par exemple, les traitements basés sur la preuve ne sont pas efficaces pour tous les enfants avec un problème particulier. Nous devrions mettre en avant que l'étude des mécanismes a des bénéfices à la fois dans la compréhension des complexités de la thérapie et dans la réalisation de meilleurs traitements (de traitements plus efficaces). Il y a beaucoup de travail à faire dans ce domaine très important, et les avantages potentiels sont considérables pour les chercheurs, et d'une manière primordiale pour les enfants et les familles cherchant des services de santé mentale. Nous espérons que les méthodes et les recommandations avancées en cet article fourniront un point de départ utile et un stimulus pour faire avancer le travail sur les mécanismes sur des mécanismes de changement dans la psychothérapie de l'enfant et de l'adolescent.

Remerciements

La réalisation de cet article a été facilitée par l'appui de la William T. Grant Foundation (98-1872-98) et de l'institut national de la santé mentale (MH59029) au premier auteur et par l'appui de l'institut national de la santé mentale (F31-MH12923) au deuxième auteur.

Correspondance à

Alan E. Kazdin, Centre d'Étude de l'Enfant, École de médecine de l'Université de Yale, P.O. Box 207900, New Haven, Connecticut, Etats-Unis 06520-7900 ; Téléphone : (203) 785-5759 ; Fax : (203) 785-7402 ; Email : alan.kazdin@yale.edu.

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Manuscript accepted 7 October 2002

Dernière mise à jour : dimanche 31 janvier 2016
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