Réseau de Recherches Fondées sur les Pratiques Psychothérapiques

Fiche patient

Évaluation de départ

Dispositif de la séance

Approche psychothérapique : psychodynamique, relationnelle humaniste, systémique, cognitivo-comportementale,
Fréquence des séances :
Durée des séances :
Paramètres spécifiques :

Recueil des données

Les trois premières séances et celles qui entrent dans le protocole d’évaluation font l’objet d’une prise de notes aussi complète que possible incluant les propos du patient, mais également les questions et interventions du thérapeute. Chaque fois que c’est possible, elle sont enregistrées.

Les éléments suivants sont systématiquement recherchés

• origines de la demande (qui l’envoie ?) et antécédents
• données démographiques : âge, homme/femme, célibataire/marié, …
• existence d’un traitement psychotrope en cours
• présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande

A la fin des 3 premiers entretiens (il est recommandé de faire ce travail à la fin de chacun des entretiens pour élaborer au fur et à mesure des différentes séances de psychothérapie les hypothèses diagnostiques et les objectifs envisageables).

• Relecture et finalisation des notes suivant conventions typographiques
• Envoi aux autres membres du groupe de pairs
• Chacun des membres du groupe de pairs est invité à établir
  1. un diagnostic à partir :
     a. des éléments pathologiques les plus significatifs (sémiologie) et
     b. de la problématique psychopathologique du patient suivant l’approche du thérapeute  ;
     le diagnostic est complété d’indications concernant
  2. les objectifs généraux de la psychothérapie et
  3. la stratégie initiale pour les atteindre

A la fin du troisième entretien : formulation de cas

Après comparaison des analyses et discussion avec les autres membres du groupe, une formulation du cas est établie suivant le plan suivant :

1. Problèmes actuels du patient et leur place dans le contexte de sa situation de vie actuelle, de son histoire et de son développement (éléments précipitant, étendue et qualité des relations interpersonnelles, traits prédisposant les plus significatifs de l’histoire personnelle, symptômes et comportements les plus manifestes.
2. Facteurs non dynamiques qui peuvent avoir contribué à son problème (génétiques, périnataux, sociaux, pathologies, …)
3. Intégration synthétique des données disponibles ouvrant à une interprétation des facteurs précipitants et des influences qui maintiennent les problèmes de la personne (conflit(s) psychique(s) ; aspects développementaux et identité ; fonctionnement : relations interpersonnelles ; mécanismes de défense et d’ajustement; insight ; contenance et expression affective). Éléments favorables ; éléments repérés comme manquant. 
4. Cette formulation est accompagnée d’une première définition du but (p.e., construction de l'image de soi), des objectifs intermédiaires (p.e., résolution de symptômes, évolution de la relation d’objet, …), de la psychothérapie et de la stratégie pour les atteindre (modalité psychothérapique utilisée) ;

Éléments complémentaires de l’évaluation de départ

A l’issue des trois premières séances, le thérapeute remplit l’échelle santé-maladie (ESM) et en relation son diagnostic psychopathologique avec la classification du DSM IV (suivant ses 5 axes)

Dernière mise à jour : 27 août, 2008
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