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Paradoxes et niveaux de preuve en psychothérapie
animé par Jean-Michel Thurin. Collège Recherche de la FFP, École de Psychosomatique, Inserm U 1178.
L'argument de ce colloque sur la dé-prescription en psychiatrie fait référence en partie aux effets iatrogènes potentiellement issus des psychotropes. Les traitements médicamenteux agissant sur le système nerveux central ont été considérés depuis une cinquantaine d'années comme la thérapeutique majeure dans le champ psychiatrique. Cependant, leur intervention à partir du DSM dans les principaux troubles de ce champ s'est révélée ne pas avoir donné les résultats escomptés (Insel 2012). Devant ce constat, une alternative a été recherchée du côté de la biologie qui pourrait être mise en relation avec les observations cliniques issue de la psychothérapie . Il en est ressorti qu'une importante opportunité et un besoin urgent de développement des traitements se trouvait dans une meilleure intégration des interventions médicales et psychosociales pour des soins de personnes souffrant de troubles mentaux potentiellement graves mais aussi de situations complexes. La question de la désinsertion sociale que les pathologies psychologiques et les psychotropes peuvent produire s'est trouvée posée et a été soulignée.
Depuis longtemps, des thérapies non médicamenteuses sont nées et se sont développées alors que beaucoup de questions se trouvaient posées par leurs élaborations pseudo-théoriques, les pratiques auxquelles elles soumettaient les patients (et réciproquement) et leurs résultats. L'autonomie initiale de leur évaluation, initialement calquée sur celle du versant médical, a été mise en question par l'examen de leurs résultats et l'interrogation de leur dimension scientifique. Il a paru nécessaire de déterminer la preuve de leur efficacité, mais aussi de leur origine en relation aux facteurs internes et externes auxquelles elles étaient soumises dans la pratique. Dans une période (2000) où les dérives sectaires se développaient, l'évaluation des 3 principales approches psychothérapiques a été confiée par la DGS à l'Inserm (2002-2004) pour réaliser une Expertise collective de leur existence et de leur fonctionnement. Le positionnement initial qui avait simplifié la commande prévue a eu comme conséquence que L'Inserm a dû revoir sa copie en 2007 par un colloque avec un nouveau programme : Méthodologie de l'évaluation en psychiatrie (b)et en santé mentale(/b). Il en est issu un réseau de recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques dans des conditions naturelles que j'ai co-coordonné avec Bruno Falissard et qui a été soutenu par l'Inserm, la DGS et la Fondation de France. Quelques mois plus tard,la HAS a initié la réalisation d'une nouvelle conception de la recherche qui aurait pu intervenir sur le champ de la santé mentale. Ce programme complémentaire a malheureusement été interrompu en cours de réalisation. Les recommandations ont été dévolues à la HAS concernant l'autisme et le trouble de la personnalité borderline. La HAS a donc poursuivi son travail sur les recommandatons en référence unique aux ECRs malgré la tendance internationale
De façon générale, au niveau international, les modalités de recherche s'étaient différenciées de deux façons, d'une part à partir d'approches en laboratoire universitaire, calquées sur le modèle médical et portant sur des thérapies brèves structurées et focalisées sur le symptôme (comme les thérapies cognito-comportementales ou TCC) en petits groupes et ,d'autre part, à partir d'approches en milieu naturel portant sur des cas individuels, basées sur des corrélations de résultats cliniques et l'évaluation du processus. Les ECRs et leurs statistiques ont été initialement privilégiés dans le choix des techniques thérapeutiques sélectionnées en laboratoire. Pour le milieu naturel, il a fallu déterminer une définition de la psychothérapie qui précise les méthodes cliniques et les relations interpersonnelles complexes au cours du processus de changement et qui puisse permettre d'accéder à un niveau de preuves correspondant au résultat issu de l'analyse et de l'action thérapeutique humaine. Les études intensives de cas, abordées dans leur contexte et leur complexité par les chercheurs et les cliniciens, ont progressivement permis d'accéder à une dimension scientifique satisfaisante à partir d'une évolution méthodologique très exigeante. Ce travail s'est déroulé au cours d'une période d'une vingtaine d'années marquées par des recherches, des colloques et des publications qui témoignent d'un processus vivant dont je vais présenter le déroulement.
- Dans son origine, il faut citer en 2002 le travail d'un atelier du NIMH (principal organisme public américain et plus grande agence de recherche du monde dédiée aux maladies mentales et à la psychiatrie) qui s'est réuni pour discuter de l'état de la science sur la recherche concernant les résultats d'interventions psychothérapiques traduction française. Spécifiquement, cet atelier s'est centré sur ce qui déterminait les résultats des interventions psychothérapiques, avec comme sous-titre : Comment et Pourquoi elles marchent ?. Le traitement des problèmes psychiques et mentaux a progressé sensiblement mais il y a eu peu de justification sur le fait qu'un traitement et des interventions préventives puissent avoir un impact salutaire sur les vies des enfants et des adultes présentant une maladie mentale. Quelles interventions seraient réalisées ?, Le seraient-elles en laboratoire avec l'objectif et la méthodologie médicale ? Ou bien, faudrait-il suivre les objectifs et la méthode des processus de changement pour des problèmes complexes étendus ? Sur ce point, la question a évolué vers "Quelles sont les interventions qui fonctionnent, pour qui et dans quelles conditions"
- Un grand pas méthodologique a été franchi par l'atelier de 2002 avec l'introduction des médiateurs. Les médiateurs sont des variables qui participent à répondre à la question : pourquoi et/ou comment les interventions professionnelles produisent-elles des effets ? Examiner les médiateurs, c'est potentiellement aider à identifier les "ingrédients actifs" et les "composants" d'une intervention qui soit pertinente, de telle sorte que les interventions soient adaptées pour répondre aux "problèmes complexes" et être organisées pour améliorer leur puissance et leur influence. Identifier et comprendre les médiateurs peut également aider à faire avancer les connaissances concernant la nature et le cours spontané des troubles psychiques et, par là même, ce qui peut introduire la théorie de l'impact et du changement dans le soin.
- Dans le contexte des contraintes économiques et de la pression constante qui s'exerçait pour que les résultats des différents traitements soient justifiés, la diffusion et la mise en place d'interventions psychiatriques, psychologiques et psychothérapiques soutenues empiriquement a été au centre de beaucoup d'attention. Cependant, alors que les consommateurs évaluaient la pléthore d'interventions empiriquement soutenues, des questions essentielles concernant la façon dont de telles interventions pouvaient être appliquées ou fournies dans les configurations du monde réel ne trouvaient pas aisément de réponse. Une question fondamentale se rapportait à la façon dont et pourquoi les interventions psychothérapiques fonctionnaient. Pour saisir l'effet des médiateurs dans les interventions, les hypothèses de base sous-tendant la façon dont ils fonctionnaient avaient un succès modeste. La recherche de facteurs explicatifs complémentaires dans l'origine du résultat a conduit à un espace biologique qui complétait le domaine individuel et relationnel. Des questions insolubles dans l'espace psychologique devenaient accessibles dans un espace mixte (cf. l'énigme des effets de la fumée des cigarettes externes se substituait à celle de l'addiction individuelle) t
- Une division de l'APA (la division 12) s'est engagée en ayant établi des critères et des listes de traitements psychologiques fondés sur des preuves (evidence based practice) fonctionnant avec des techniques standardisées. La division 29, focalisée sur la relation, a démontré empiriquement que l'alliance thérapeutique, l'empathie du praticien et la personnalisation de la relation contribuaient tout autant _sinon plus_ au succès d'une thérapie que le choix du protocole lui-même. Dans ce contexte, les interventions historiques décrites par P. Janet : guérisons miraculeuses, traitements philosophiques, moralisation morale et médicale, suggestion ; l'hypnotisme de Charcot à la Salpétrière ; le transfert, le traumatisme, le développement, la sexualité, le refoulement introduits par S. Freud ont contribué à des abords fonctionnels impliquant le sujet et le thérapeute dans la situation et l'action. De son côté, Kazdin en 2020 soulignait que "la recherche interventionnelle peut montrer qu'une intervention a été responsable d'un changement dans les résultats, mais elle n'identifie pas aisément quel aspect de cette intervention a été responsable du changement ou pourquoi le changement s'est produit". Nous restons donc dans la complexité...
- Une partie de la recherche sur les résultats des interventions psychothérapiques s'est ainsi initialement trouvée concentrée sur le modèle de la recherche médicale avec l'utilisation des études contrôlées randomisées (ECRs) largement tenus pour être l'"étalon or" de l'évaluation de l'efficacité potentielle et de l'efficacité réelle. Cependant, en dépit de progrès substantiels, les ECRs ont été critiqués pour leur manque de validité externe, leurs coûts élevés et leur capacité limitée d'aborder la question essentielle de la diffusion des interventions.
- L'axe central de l'atelier de 2002 du NIMH, portant sur le développement de la connaissance des facteurs intermédiaires (notamment relationnels) qui interviennent sur les résultats d'une intervention a été une étape importante dans la diffusion et la mise en place d'interventions efficaces.
J'évoque très rapidement plusieurs interventions qui se sont tenues en France, en 2013 et 2014 portant sur le processus de changement et la complexité. Elles seront développées à la fin de cette présentation pour revenir sur la connexion qui s'est établie entre le RRFPP avec les manifestations et les publications réalisées par la SPR, L'APA et autres. Elles nous ont notamment servi dans le développement du réseau et les publications françaises dans le séminaire que nous avons développé en relation avec l'HAS
- Au cours de la période Janvier-Mai 2015, la HAS et la Fédération Française de Psychiatrie ont noué un partenariat scientifique sous la forme d'un séminaire tenu à partir d'une sélection d'articles de haut niveau émanant du Psychological Bulletin , de l'American Psychologist, du Medical Research Council Guidance (BMJ) et du Clin Psychol Psychotherap. Ce séminaire a été mené à un moment où la HAS se posait la question d'une révision de la preuve. Malheureusement encore, cette révision a été abandonnée malgré le soutien exprimé dans le cadre même de la HAS. Pour info, l'entrée dans les niveaux de preuve a été introduite par Sackett, à l'issue d'une déportation où il n'avait pas les connaissances et les produits qui auraient pu permettre à de nombreuses personnes de survivre. La connaissance et les moyens étaient au premier plan de ce qui devait transformer l'accès au développement, au soin et à la vie.
Aux EUA, l'analyse de la situation pour la profession et la recherche qui lui est structurellement associée, s'est tenue à partir d'une série d'articles scientifiques et institutionnels qui ont abordé en profondeur les questions cruciales. L'ensemble de ces articles critique la place donnée aux ECRs avec des arguments qui se rapportent à et soutiennent la vraie vie (que je ne peux pas aborder ici, faute de temps , mais auquel vous pouvez accéder).
Il est ainsi important de souligner des implications multiples impliquant des organes de diffusion différents qui soulignent des éléments méthodologiques à partir des problèmes et des populations, troubles , introductions biologiques et physiologiques, développementales, sanitaires, politiques, etc.
Pour chaque article, nous avons présenté un résumé de la publication publiée et un autre réalisé par l'IA complété par un échange approfondi à deux voix. L'ensemble est très intéressant car il offre une perspective des échanges qui se sont déroulés à partir des recherches menées par des cliniciens-chercheurs.
- Cet article propose une analyse critique des thérapies soutenues empiriquement (EST) en examinant les limites de la méthodologie des essais contrôlés randomisés. Les auteurs soulignent que les hypothèses de malléabilité des symptômes et d'homogénéité des patients ne reflètent…
2. (APA) Critères pour évaluer les guides des traitements.
- Ce document de l'American Psychological Association établit un cadre rigoureux pour évaluer les directives de traitement au sein des services de santé. L'analyse repose sur deux piliers fondamentaux : l'efficacité thérapeutique, validée par des preuves scientifiques, et l'utilité clinique, qui examine l'applicabilité réelle auprès de populations diversifiées.
- Ce rapport officiel de l’American Psychological Association (APA) définit la pratique fondée sur des preuves en psychologie (EBPP) comme un modèle d'intervention rigoureux. Cette approche repose sur l'intégration harmonieuse entre les meilleures recherches scientifiques disponibles, l’expertise clinique du praticien et les caractéristiques uniques du patient, incluant sa culture et ses préférences.
- Ce texte présente la mise à jour des directives du Medical Research Council (MRC) concernant la création et l'analyse des interventions de santé complexes. Les auteurs soulignent que ces programmes, comportant de multiples éléments interactifs, nécessitent une approche de recherche flexible et non linéaire plutôt qu'un simple modèle calqué sur l'industrie pharmaceutique.
5. Reconsidering the Gold Standard: Problems and Alternatives to RCTs
- Ce rapport explore les limites des essais contrôlés randomisés (ECR), souvent perçus comme la référence absolue pour évaluer les traitements psychologiques. Les auteurs soutiennent que cette méthode, empruntée à la médecine, peine à expliquer comment et pourquoi une thérapie fonctionne pour un individu spécifique dans un contexte réel.
6. Mécanismes et Médiateurs de Changement dans les résultats des psychothérapies
- Cette revue de la littérature scientifique explore le débat persistant entre les facteurs communs et les mécanismes spécifiques comme moteurs de l'efficacité en psychothérapie. Bien que de nombreuses études prouvent que ces thérapies fonctionnent, les auteurs soulignent que nous ne comprenons toujours pas comment elles produisent des résultats cliniques. L'analyse critique des méta-analyses et des études de démantèlement révèle des lacunes méthodologiques majeures.
7. Mechanismes psychotherapiques et résultats du processus de changement
- Cet article présente les résultats préliminaires d'une étude longitudinale menée par le réseau Inserm, analysant l'impact de psychothérapies individuelles sur 50 enfants et adolescents autistes. En utilisant une méthodologie d'études intensives de cas en conditions naturelles, les chercheurs observent une diminution notable des troubles du comportement et une amélioration du développement psychique. L'analyse souligne que l'efficacité du traitement repose sur l'ajustement du thérapeute, la contenance des émotions et le travail de verbalisation.
Le parcours que nous avons réalisé dans la série d'articles que nous avons sélectionné associe la clinique et la recherche. Il part de l'évaluation "médicale" protocolisée des psychothérapies, conçue initialement à partir de la démarche expérimentale des études d'efficacité des psychotropes. Son parcours fait bien apparaître l'évolution considérable qui s'est produite pour se dégager de la rigidité de certaines approches et s'engager dans une démarche non seulement ouverte mais prenant en compte la complexité des situations et de leur évolution. Le terme de psychodynamique est un point d'appui qui ne réduit pas la variété des situations et de leur histoire qui interviennent potentiellement dans le risque et la résolution des problèmes introduits dans des cas suivis en condition naturelles.
Dans les études de groupe, la démarche est de se centrer sur l'homogénéité d'un groupe auquel une intervention est appliquée (à partir de critères diagnostiques d'inclusion très stricts concernant un trouble isolé) et de contrôler tout ce qui peut menacer la démonstration de la relation causale recherchée. Dans l'approche qui a été proposée et suivie dans le réseau, on part de ce qui existe avec la formulation cas de cas et on accompagne le processus de changement "pour le mieux". De ce fait l'observation aigue et la flexibilité du praticien de la vulnérabilité particulière et /ou de son engagement sont essentiels.
Des particularité très importantes concernent le champ des problèmes impliqués et comment ils s'organisent dans la complexité. Comment, de façon spontanée (et dans un contexte d'attention qui est favorable) une situation négative peut se trouver modifiée et permettre à l'enfant (ou l'adulte) de se réinstaller dans une dynamique de développement. Il y a des facteurs de risque mais, pris en compte, ces ils peuvent se réduire et laisser la place à des facteurs favorables impliquant de nouveaux intervenants.
Cette démarche est très différente de la rigidité des RCTs.
De nouvelles situations voient le jour dont on trouve une présentation de C. Barthelemy au cours de la journée internationale organisée avec la Belgique sur les 1000 premiers jours dont le thème est "Neurodéveloppement et Trajectoire précoce". Pour elle, "le trouble du neurodéveloppement en tant que pédiatre, psychiatre et neurophysologiste est une préoccupation mondiale, qui a donné lieu, dans les différents pays et dans les différentes régions du monde, à des actions multiples. Elle a donné lieu cette fois à une journée internationale réunissant les académies de médecine de la France et la Belgique.
“Dès les premières semaine de vie intra-utérine et après la naissance, le bébé se construit en interaction avec son environnement de "bébé à naitre", puis le nouveau né s'appuie sur des fonctions, des fonctions sensorielles, des fonctions motrices, des fonctions socio-émotionnelles et cognitives qu'il exerce et complexifie peu à peu comme l'attention, la perception, l'intention, l'imitation, la communication.Le répertoire et le savoir-faire se mettent en place à très grande vitesse. Ce savoir-faire s'ajuste au contexte, au partenaire, aux situations connues et inconnues et se synchronise. Ce système d'orchestration et d'ajustement personnel et réciproque est sous-tendu par des réseaux neuronaux et le cerveau dit social.
Une fenêtre temporelle de plasticité maximale de ce système justifie fortement le dépistage précoce des troubles et quand on dit précoce, on dit qu'il faut s'approcher véritablement de la période néonatale, ainsi que des interventions avant l'âge de 3 ans. En sachant qu'il n'est jamais trop tard puisque comme cela est figuré sur ce schéma, à partir de 5 ans et jusqu'à l'âge adulte et même après, il y a toujours des capacités de plasticité et de réorganisation qui justifient les interventions y compris après l'âge de 5 ans. Et on sait à quel point les synergies sont très très importantes. Le mot clé est celui de "l'acquisition libre". En contraste avec un certain nombre de pratiques qui sont basées sur le conditionnement, sur les acquisitions contrôlées par l'adulte, l'hypothèse est que les remédiations précoces qui vont être proposées à ces enfants et à leur famille sont basées sur la facilitation de l'expression de l'enfant de ses capacités, on va dire déjà de ses capacités naissantes dans un environnement extrêmement positif.
"L'enfant est au cœur d'un système, il est au cœur d'un écosystème qui est complexe déjà et le rôle de la famille, le rôle des parents, bien sûr, mais l'environnement familial et la communauté, c'est-à-dire tous ceux qui vont intervenir auprès de l'enfant sont très importants et c'est de leur alliance autour de l'enfant que le progrès va arriver".
"Donc l'initiative vient de l'enfant, elle est encouragée, elle est encouragée par l'adulte qui va l'inviter à jouer avec lui, mais dans des conditions qui sont celles qui sont pilotées, je dirais, par l'enfant soutenu et encouragé par l'adulte"
.Au cours des 2eme journées du Conseil Scientifique et Technique de l'ANCRA. le jeudi 13 juin 2013, sur "Les processus de changement en psychothérapie".diaporama Bien que le principal projet de l'étude porte sur le résultat du traitement, le but ultime de la psychothérapie doit être de comprendre son processus, et spécifiquement les mécanismes de changement qui affectent le résultat favorable du traitement (Elkin 1885) .
Au cours du 21 mars 2014, consacré aux méthodes d'évaluation des interventions en santé, organisé par l'Institut Inter-régional de Santé Publique du Grand'Est (IReSap) Université de Lorraine, Faculté de médecine, dans lequel je suis intervenu sur "l'Évaluation des interventions complexes dans le cadre des psychothérapies".